李遜腎鏡經電切鏡鞘入路在膀胱結石碎石術中的應用觀察*

雒向寧，杜宏宏，劉 凱，王 冬，李 凱，武昌學

陜西中醫藥大學附屬醫院泌尿外科(咸陽 712000)

李遜腎鏡經電切鏡鞘入路在膀胱結石碎石術中的應用觀察*

雒向寧，杜宏宏，劉 凱，王 冬，李 凱，武昌學

陜西中醫藥大學附屬醫院泌尿外科(咸陽 712000)

*陜西省中醫藥管理局中醫藥科研課題(JCMS026)

目的：探討改良后等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療膀胱結石的療效。方法：采用李遜鏡經 OLYMPUS等離子電切鏡外鞘入路聯合鈥激光，對28例膀胱結石患者進行腔內微創碎石治療。結果：所有患者均為一次性碎石手術，清石率100%。術后所有患者定期影像學檢查隨訪6月,無膀胱結石復發病例。術中碎石時間2～32 min,術中無明顯出血、膀胱穿孔及電切綜合征等并發癥發生。結論：李遜腎鏡經等離子電切鏡外鞘入路聯合鈥激光治療膀胱結石具有簡單、安全、高效等優點。

膀胱結石為下尿路結石的常見類型，是泌尿外科的常見病、多發病。膀胱結石不僅可引起反復下尿路感染與排尿梗阻，甚至可以誘發膀胱粘膜惡性改變。目前，針對膀胱結石的處理辦法較多，從傳統的膀胱切開取石術、經尿道大力碎石鉗碎石術到經尿道的其他微創碎石術，治療方法大約近10種[1]。我院泌尿外科在長期臨床工作基礎上，創新性地改良了等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療膀胱結石 28例，治療效果滿意，無并發癥，與治療膀胱結石的其他手術方式相比，具有操作簡單、碎石過程安全、清石效率高等優勢，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月陜西中醫藥大學附屬醫院泌尿外科膀胱結石患者28例，其中男23例，女5例，年齡34～81歲 (平均57歲)。患者主訴為下尿路刺激癥狀和梗阻癥狀，包括尿頻、尿痛、排尿不暢和排尿中斷等，影像學檢查(B超或CT)證實為膀胱結石,其中合并前列腺增生者12例，合并尿道狹窄者3例。以B超測量數據作為標準，結石最大為45 mm×34 mm×34 mm，最小為2.1 mm×11 mm×1.3 mm。

2 治療方法 24例患者采用硬膜外麻醉，4例患者采用全麻。取截石位，采用等離子電切鏡(OLYMPUS公司生產)，外鞘為 26F，直視狀態下進鏡。進入膀胱后，生理鹽水持續沖洗(壓力為80 ～ 100 cmH2O)，觀察膀胱壁粘膜結構、雙側輸尿管開口位置及膀胱結石數量、大小等。退鏡，保留電切鏡外鞘作為工作通道。開啟自動機械灌注水泵，經李遜腎鏡(WOLF公司生產，規格為F12)進水孔道連續注入0.9%氯化鈉溶液，體外測試調節至合適壓力與流速。將F12李遜腎鏡經電切鏡外鞘置入膀胱，找到膀胱結石，用電切鏡外鞘固定結石，采用60W功率美國科醫人鈥激光治療儀，選擇550μm直射光纖經李遜腎鏡尾部的“喇叭口”操作通道插入到膀胱內，將光纖頭端對準結石，設定功率為2.0J×10 Hz，采取蟲蝕法通過連續沖擊操作碎石，將結石擊碎成小于8 mm。同時用0.9%氯化鈉沖洗液經電切鏡外鞘將粉碎的結石塊沖出。證實無殘余結石及無明顯膀胱損傷后退出電切鏡鞘及李遜腎鏡。3例合并有尿道狹窄患者中，均行尿道擴張處理，12例合并有前列腺增生的病例，碎石完畢后進行等離子電切術處理。

3 結 果 所有患者均為一次性碎石手術，清石率100%。術中碎石時間2～32 min，術中無明顯出血、膀胱穿孔及電切綜合征等并發癥發生。術后所有患者定期影像學檢查隨訪6月,無膀胱結石復發病例。

討 論

膀胱結石是尿石癥當中的常見類型，膀胱結石主要以多種混合形式存在，主要成分為一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石和無水尿酸。膀胱結石患者以男性為主，產生這種性別差異的原因可能是，雄激素能夠加強體內的草酸鈣結晶化水平，從而加快結石的形成[2]，而男性的膀胱頸部較窄，也會增加形成結石的危險性。目前，國內臨床已經普遍開展的膀胱結石治療方法有膀胱切開取石、碎石鉗機械碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等[3-6]，其中，膀胱切開取石屬于創傷較大的開放式手術，目前幾乎被經尿道的各種能量碎石方式所取代。 大力碎石鉗治療膀胱結石，具有操作簡單、費用便宜等優點，適合在基層醫院普遍推廣應用。但大力碎石鉗管徑較粗，一般為F26或F28,尿道較窄的患者則無法置入；碎石鉗口最大咬合長度為2.5 cm，因此≥3cm的膀胱結石無法咬合粉碎；大力碎石鉗的鉗齒粗大、且膀胱灌注引流通道排水較慢，在膀胱充盈不充分時，容易損傷膀胱粘膜，一旦造成粘膜損傷出血，則往往導致視野模糊而無法完成進一步手術操作。由于上述弊端，使得大力碎石鉗在實際應用中受到較多的限制[7]。

隨著尿路結石治療技術與理念的進步，用于經皮腎通道碎石的腎鏡也廣泛用于膀胱結石的治療，并獲得顯著的效果[8]。F12腎鏡很容易在內窺鏡直視下經尿道置入膀胱，并配合激光、氣壓彈道等能量碎石系統，即可完成膀胱碎石過程。但經尿道腎鏡膀胱結石碎石中，由于膀胱灌注壓力較高，一般需要留置尿管排尿；操作過程當中膀胱始終處于充盈狀態，結石活動空間較大，碎石會隨著能量沖擊與灌注水流四散而影響手術操作；結石碎屑較多時，需要退出腎鏡，用Ellik設備反復沖洗膀胱，才可將結石碎屑排出體外，延長了手術時間。為避免前述結石碎屑混入膀胱腔內灌注液中造成視野模糊，有學者[9]采用低壓CO2代替生理鹽水充盈膀胱，進行經尿道膀胱結石氣壓彈道碎石手術，可以保持操作過程始終清晰的視野，縮短了手術時間，降低了膀胱壁的損傷幾率。但該操作過程對設備的氣密性要求嚴格，結石粉碎后仍然需要更換Ellik沖洗器吸出碎石。目前僅用于氣壓彈道膀胱結石碎石，能否適于膀胱腔內激光碎石，尚需探討。

為避免上述膀胱內灌注高壓、碎石混懸造成視野模糊以及在碎石與清石之間設備的轉換，許多學者[10-12]又陸續采用“外鞘+內窺鏡+能量碎石”的模式，完成經尿道膀胱結石碎石手術。包括采用“電切鏡外鞘+輸尿管鏡+激光碎石”、“電切鏡外鞘+腎鏡+氣壓彈道碎石”及“Peel-away鞘+輸尿管鏡+激光碎石”等不同組合模式。雖然具體的組合模式有所差別，但共同點是均將大口徑外鞘置入尿道作為排水清石通道，一方面，無論是電切鏡鞘或Peel-away鞘，其外口均為平面，可用外鞘口端輕抵結石后進行不同的能量(氣壓彈道、超聲或激光)的鞘內碎石，可以避免膀胱損傷。另一方面，由于外鞘與碎石鏡之間的空隙較大，膀胱灌注液排出速度快，可迅速將粉碎的大塊結石沖出體外，實現碎石清石的同步化，同時保持了手術過程的視野清晰，且無更換Ellik沖洗器吸取碎石屑的繁瑣過程，減少了醫源性尿道損傷機會，縮短了手術時間。

配合電切鏡外鞘與內窺鏡的碎石能量設備，主要包括氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石等，氣壓彈道利用機械力碎石，結石容易“彈開”，且易將機械力傳導至結石背側的膀胱粘膜，造成膀胱粘膜損傷出血。超聲碎石的能量傳導桿直徑較粗，普通輸尿管鏡與常用的F12腎鏡操作孔均無法通過超聲碎石桿，因此限制了其在膀胱結石手術中的應用。鈥激光也叫釔鋁石榴石激光，屬于一種固體激光，波長約2.1μm，發射所用時間為0.25 ms。鈥激光目前在尿路結石腔內手術中的應用最為廣泛，鈥激光利用光熱效應和二次沖擊波效應、可以擊碎各種類型的尿路結石，結石碎屑<2 mm，實現結石的“粉末化”，非常利于排石。由于鈥激光穿透深度淺、能量易被水吸收，用于膀胱結石碎石，不易損傷膀胱粘膜，安全性較高。尤其對于機械碎石困難、又不適合行開放手術取石患者的結石，應用電切鏡鞘作為通道，沿輸尿管鏡或腎鏡操作通道插入鈥激光光纖進行碎石比較安全方便。該方法術中操作設備不需反復進出尿道，減少了對尿道黏膜的副損傷，降低了術后尿道狹窄的風險，同時膀胱灌注液屬于循環狀態，視野清晰，有利于術者精細觀察。孫秀彬等[13]通過臨床實踐發現，該方法可以顯著縮短膀胱結石的碎石時間，具有安全可靠、易于操作、并發癥少等優點，更能體現微創治療的優勢。

我院使用的F12李遜腎鏡，最初是為便于經皮腎通路處理上尿路結石而改良設計的，具有輕巧易操作、無灌注液逆向噴射等優點[14]。亦有學者將F12李遜腎鏡用于尿道結石的碎石治療中[15]。在臨床實踐中，我們發現經尿道入路處理膀胱結石可以借鑒經皮腎入路處理上尿路結石的方法，因此，我們逐步采用F12李遜腎鏡經等離子電切鏡外鞘入路聯合鈥激光進行膀胱結石碎石術，發現其具備以下優勢：①氣壓彈道碎石處理膀胱結石時，結石容易移位，且氣壓彈道桿振幅較大、沖擊力強，碎石過程中膀胱損傷風險較大。由于膀胱結石質地多數較硬，經尿道超聲碎石術操作時間長、效率較低。鈥激光屬于接觸性激光，波長約2100 nm，組織穿透深度僅為0.4 mm[16-17]，故對膀胱黏膜損傷輕，同時碎石可呈“粉末化”，利于徹底清除結石。②目前國內許多學者采用輸尿管鏡經電切鏡外鞘碎石的方法治療膀胱結石，效果較好，但輸尿管鏡由于直徑較小(一般為F9以下)，故其內窺鏡視野較窄，遇有多發結石，需要反復左右擺鏡才能觀察到結石全貌，輸尿管鏡的有效鏡身長度均超過40 cm，因術者手持位置距外鞘較遠，操作不夠方便，且輸尿管鏡的末端側非常纖細，容易在與外鞘摩擦磕碰中損壞。而F12李遜腎鏡內窺鏡視野較寬，可以一目了然地觀察到多發結石，而其有效鏡身長度僅為25 cm，進出外鞘操作方便，且其目鏡與鏡身相交處的金屬指環可供術者手指牢靠掌握鏡體，不易滑脫或偏向，且鏡體較粗，不易彎曲損壞。③目前與鈥激光相配套的尿道置入器械，一般都具有持續進排水裝置，設計上都存在“快進慢排”的現象，膀胱腔在手術過程中實際處于充盈或半充盈狀態[2,10]。但是，充盈狀態的膀胱壁因逼尿肌拉伸而變薄，特別在女性患者，容易增加膀胱穿孔的風險。而李遜鏡和電切鏡外鞘之間形成間隙較大的開放式回流通道，呈現“快進快排”的特點，膀胱腔則維持于扁陷低壓狀態，不易造成膀胱穿孔，在這種情況下，結石一般會停留在膀胱三角區內，容易被發現識別，同時可利用電切鏡鞘的前端輕抵固定結石。④由于上述李遜鏡和電切鏡外鞘之間形成間隙較大的開放式回流通道，呈現“快進快排”的特點，結石碎塊可以隨時在李遜腎鏡直視監測下，經電切鏡外鞘沖出，實現碎石清石同步化，縮短了手術時間。而其他碎石裝置會因結石碎屑大量懸浮而影響視野清晰，對手術操作造成干擾，需要在手術結束時利用負壓抽吸器反復抽吸膀胱才可清除碎石，且需要再次進鏡觀察證實有無結石殘留，步驟較復雜且延長了手術時間。

由此可見，F12李遜腎鏡經等離子電切鏡外鞘入路聯合鈥激光治療膀胱結石，具有安全、省時、高效等優勢，適合臨床推廣應用。需要注意的是，在檢查和治療時要明確有無前列腺增生及膀胱腫瘤等合并癥的存在，避免漏診漏治。

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(收稿：2017-06-23)

ApplicationofLiXunnephroscopeviaresectoscopesheathinthetreatmentofbladdercalculi

Luo Xiangning, Du Hhonghong,Liu Kai,et al

Department of Urology, Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine(Xian yang 712000)

Objective: To evaluate the clinical efficacy of modified plasma resectoscope sheath combined with holmium laser for the treatment of bladder calculi. Methods: Observed the efficacy about the minimally invasive operation on 28 cases of bladder calculi by Li Xun nephroscope combined with holmium laser through OLYMPUS plasma sheath.Results: all patients were one-time surgery. All patients followed up in 6 months regularly,stone clearance rate 100%. after operation, no recurrence of bladder calculi cases. Intraoperative time 2 ～ 32min. with no obvious bleeding, bladder perforation ,transurethral resection syndrome and other complications. Conclusion:For treatment of bladder calculi， Li Xun nephroscope combined with holmium laser through the plasma sheath has the advantages of simplicity, safety, high efficiency.

Urinary bladder calculi/surgery Endoscopy Lithotripsy,Laser

膀胱結石/外科學 內窺鏡檢查 碎石術，激光

R694

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.028