敘事護理的應用現狀及展望

邵瓊潔，黃衛東

（長春中醫藥大學，長春 130117）

隨著現代醫學的的不斷完善和發展，整體護理觀念的逐漸興起，人文回歸是整體護理的必由之路。目前人文回歸的重要性在醫護人員和醫療機構中均已達成共識[1]。敘事護理作為人文回歸醫學中的重要組成部分，在國外已經備受關注。國外醫學人文研究者強調醫務工作者要加強自身素養，將人文關懷融入與患者的溝通中[2]。敘事護理在國內還稍顯新鮮，相關研究不多。本文將參考國外敘事護理的發展進程，對我國敘事護理的現狀進行分析，指出敘事護理發展過程中存在的問題，總結出適合我國國情的敘事護理發展模式。

1 概念

由于敘事護理是在敘事醫學的基礎上，結合護理學的專業特點逐漸發展起來的，國內對于敘事護理的研究才剛剛起步，因此其概念目前仍無統一界定。黃輝等[3]總結國外學者的觀點，將敘事護理定義為：護理人員通過訪談方式聽取患者講述疾病故事，對故事進行反思總結，幫助患者重新構建生活或疾病故事的意義，并發現護理要點，繼而為患者提供科學有效的護理措施。

2 現狀

20世紀末，Boykin[4]、Sandelowski[5]、Aloi[6]等相繼提出敘事護理的概念。雖然敘事護理在近幾年才引入中國，但也取得了一定的發展。本文基于“中國知網”數據庫，以“敘事護理”為檢索詞，以“篇名”為檢索項，以“精確”為匹配類型，時間跨度2014－2017年，共有記錄17篇。對我國近4年來敘事護理的研究進行梳理和分析，筆者發現每年研究數都在迅速遞增，說明敘事護理越來越受到我國護理人員的重視。在國外對敘事護理研究迅速發展的背景下，我國護理學者也逐漸開始把敘事護理應用于臨床工作中，主要是針對老年冠心病、前置胎盤孕婦、特勤療養、老年PCI術后及經皮冠狀動脈介入術后等患者。近年來敘事護理臨床運用的研究結果顯示，敘事護理可以給予患者更加全面的照護，既包括生理方面，又包括心理情感方面。在進行敘事過程中，患者得到傾訴的機會，焦慮情況得到釋放，情緒得到疏泄，感受到人文關懷。敘事護理有利于良好護患關系的建立，有利于疾病康復。

3 步驟

3.1 通過訪談收集敘事素材 事先全面收集患者個性化信息，根據家庭背景、教育經歷、家庭功能、性格特點等特征備好訪談提綱，根據提綱與患者面對面訪談或電話訪談，引導患者述說疾病歷程故事。在患者講述的過程中需要收集的素材包括：患病時間、原因、后果認知、家庭成員或醫務人員對其施與的幫助等。在患者敘事時可以播放符合患者喜好的輕音樂作為背景，以營造安樂、便于溝通的敘事氛圍[7]。

3.2 對敘事內容進行分析 深入故事分析材料，在專家指導下對收集的敘事資料進行分類、整理和分析。以干預目標為導向對敘事資料進行評價和選擇，篩選出對干預目標有影響的敘事內容，分離出積極因素和消極因素。在專家指導下，全體護理組成員共同商議，最終制定出合理的敘事護理方案和內容。

3.3 實施敘事資料干預 對敘事資料進行藝術加工，將積極內容和消極內容進行主題提煉，根據確立的干預目標，選擇合適的敘事資料，題材包括電影、文學作品、視頻短片、圖片等。也可以按照干預目標編寫紀錄片微劇本，全組護士對劇本進行反復推敲，定稿后通過角色扮演形式拍攝成主題式微視頻，強調干預措施的重要性。建立本項目的微信平臺和QQ群，定時推送敘事資料，通過短信提醒方式提示患者及時收看[8]。

3.4 反饋處理干預 敘事干預1周后，與患者進行面對面訪談，針對個體問題的差異，靈活選擇交流輔導方式，在適當的時間、地點進行溝通交流，可適當滲透心理溝通技巧，以拉近與患者的距離。引導患者說出微視頻觀后感，了解患者對于疾病現狀的態度和行為，幫助患者清理積極因素與消極因素[9]。可通過重述、列舉相似經歷的故事等方法深入患者內心。研究[10]表明，從事相同職業、有相似成長經歷、有相似的訓練條件及諸多共同點的人，彼此容易找到歸屬感，進而產生積極效應。灌輸患者積極的生活觀，鼓勵患者傾訴消極情緒，可適當輔以非語言支持。經過敘事干預之后，護士自身進行反思，小組成員集體反思，及時修改敘事護理方案。

3.5 進行效果評價 在敘事護理干預結束后對患者進行心理測評，可通過填寫護理質量評價表等方式測評干預效果。定期對出院患者進行回訪，制定相應的量表進行測評，綜合反饋信息，全組成員一起探討總結，對存在的問題及時補充完善。

4 存在問題

4.1 相關理論不完善 目前國內敘事護理尚處于起步探索階段，其理論體系和測量工具還需進一步開發和完善，在廣度和深度上還有較大發展空間[11]。另外也需要培養臨床護士與護生的敘事能力。敘事能力的教育是在敘事學等相關理論的指導下，設計的教學活動程序框架和教學策略體系。目前國內還未形成對該敘事護理教育領域具體可操作的教學模式[12]。

4.2 護士對敘事護理認知不足且敘事能力缺乏 景雪冰等[13]對某三甲醫院200名臨床護士進行調查，調查結果顯示63.6%的護士表示未接觸過或聽過敘事醫學及相關知識，僅59.9%的護士表示非常有必要開展敘事醫學相關知識培訓，說明臨床護士對敘事醫學相關知識認知水平較低，對于敘事醫學在護理工作中運用的重要性認識不足。國外也有研究證明敘事護理在臨床應用廣泛，但卻很少對其進行研究探討，護士對于敘事護理方面的知識了解較少[14]。在臨床工作中，多數護士認為患者有傾訴自己內心感受的需要，也經常聽到患者的傾訴，但由于缺乏溝通理念、知識和敘事護理技巧，常表現為說教式語言、以自我為中心、表達過于簡單生硬、隨意改變話題等，不利于護患之間的溝通交流。

4.3 客觀因素限制 目前我國現有護士人數遠遠不夠，護理工作瑣碎繁雜、醫院患者多、病情重、護士工作量大，這就導致護患溝通多停留在技術層面，護士與患者溝通時常常出現語速快、忽略患者感受的情況，護士與患者之間深層面的情感交流較少。研究顯示，75%的護士認為護患溝通時間偏少，阻礙了護患關系的發展[15]。另外，我國醫院多數沒有傾訴室，護患之間溝通多在病室內進行。由于病室人員較多、環境嘈雜，患者在傾訴時可能會有顧慮，在一定程度上影響了敘事護理的展開。我國地域廣闊，各地域經濟狀況、風俗習慣、民族信仰等有較大差異，也可能對敘事護理的開展造成影響。

5 措施

5.1 完善相關理論 任何臨床實踐活動的開展都需要科學的理論依據。對于敘事護理理論的確立應從以下4個方面展開：明確敘事護理相關概念；從敘事護理的干預流程、特征、意義等方面著手，總結出敘事護理的操作性定義；將敘事護理相關概念與敘事護理操作性定義相結合，制定出對臨床有指導意義的敘事護理理論；通過對臨床上敘事護理實施過程中的觀察、分析、研究，確定總結出敘事護理的相關實踐理論[12]。另外，目前國內外尚無完整的敘事護理資料庫，初建者可以從各科室、各醫院開始，收集關于患者病程中的心態變化、戰勝疾痛的故事，也可收集相關的文學作品以及醫療知識的敘事，題材可以為電影、微視頻、小說、圖片等。將收集的資料分類匯總整理成敘事資料數據庫，各醫院可通過網絡平臺互聯互通，建立跨醫院、跨地域的敘事護理資料庫。

5.2 提高護理人員敘事能力 敘事能力的培養有利于提高護理人員的口頭表達能力，表現為語言表達的微觀結構、宏觀結構、內容事件的多種能力轉變[16]。醫院護理管理和高校教育應高度重視對于敘事護理相關內容的學習，在醫院繼續教育中應涵蓋敘事護理相關知識，學校課程設置中應注重對學生敘事能力的培養，可通過情景劇表演等方式進行情境學習。

5.3 協調改進客觀因素 客觀因素需要醫院管理者進行協調改進，可適量增加護理人員配備、增進相關技術以節省人力，做到彈性排班、合理安排護理工作。可設立專門的傾訴室，為敘事護理的開展提供時間和地點的保證。敘事護理開展前應充分了解患者資料信息，針對不同性格、不同教育水平、不同民族信仰的患者制定個性化敘事方案。

6 結語

隨著整體護理觀念的貫徹，更加重視患者“生理—心理—社會—精神”方面的需求能否得到滿足。敘事護理在我國即將迎來蓬勃發展之勢。此外，敘事護理的對象不應只局限于患者，護士也是醫院中的主體人群，年輕護士往往承受工作、學習、情感、人際關系等多方面的壓力，應將敘事護理的對象延伸至護理人員自身，幫助護士疏泄壓力、清除負能量。建議研究者可從具體干預方式、過程及效果評價等方面著手進行探索研究。