從脾腎兩經論治葡萄膜炎并發黃斑水腫

鄭艷秋，馬艷梅

（1.沈陽市中醫院，沈陽 110004；2.北部戰區空軍機關醫院，沈陽 110000）

黃斑水腫是由不同眼內疾病引起的一種病理變化過程[1]，不是一個獨立的疾病， 常見的視網膜血管性病、黃斑自身的病變、內眼手術、外傷及葡萄膜炎等，均可出現黃斑水腫。而對于葡萄膜炎并發的黃斑水腫，必須積極治療原發病，對其促發的黃斑水腫，要盡早消除，因為長期黃斑水腫可以造成視功能永久性喪失[2]。目前臨床上治療葡萄膜炎并發黃斑水腫的藥物有三類，一類是糖皮質激素作為治療黃斑水腫的一線用藥，包括球周注射、玻璃體腔內注射及玻璃體腔內緩釋植入物和全身應用。二類是免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環孢素等。三類則是生物制劑如抗血管內皮生長因子（抗VEGF）如蘭尼單抗（Lucentis）及國內已有的康柏西普（Conbercept）[3]，此類藥物眼內注射劑見效快但半衰期短，需要重復用藥，且藥價貴，一般患者難以承受。臨床觀察，注射糖皮質激素后無論短期還是長期療效均難令人滿意，而免疫抑制劑毒副作用較大。筆者從脾腎兩經辨證對慢性葡萄膜炎并發的黃斑水腫進行診療探討，期望能提供新的治療思路。

1 分經辨證論治

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”[4]，足太陽膀胱經、足陽明胃經、手太陽小腸經是起止、交接及循行于眼內眥的經脈，足少陽膽經、手少陽三焦經、手太陽小腸經是起止、交接及循行于眼外眥的經脈，足厥陰肝經、手少陰心經、足太陽膀胱經是與目系有聯系的經脈，說明眼與臟腑之間的有機聯系主要依靠經絡連接貫通，使眼不斷得到經絡輸送的氣血津液的濡養，才能維持正常的視覺功能。著名眼科專家陳達夫教授在《內經》和《傷寒論》的啟示下，將中醫內科的辨證方法與中醫眼科的傳統辨證方法相結合，采用六經辨證的理論和體例，分析和歸納各種眼科疾病的診斷和治療，編撰了《中醫眼科六經法要》，揭示了眼科分經辨證論治的規律[5]。由于歷史局限，現代診療儀器的缺少，目前僅有關于前葡萄膜炎（瞳神緊小、干缺）的中醫論述，尚缺少詳細的慢性葡萄膜炎并發黃斑水腫的記載。但從經典理論的論述中，提示分經辨證亦可作為葡萄膜炎并發黃斑水腫的治療途徑。治療原則依據明代傅仁宇在《審視瑤函》中提出“開導之后宜補論”[6]，“醫人若能識病之輕重，察病之虛實，宜開導而開導之，既導之后，隨即補之，使病目者，氣血無傷害之弊”，同時提出將“開導之后宜補論”用于眼病的治療。

2 足太陰脾經與葡萄膜炎并發黃斑水腫

2.1 病位及隸屬經絡 黃斑水腫發生于視網膜中央黃斑區，《素問·論疾診尺篇》說：“目赤色者病心、白在肺、青在肝、黃在脾、黑在腎。”《素問·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾”及《素問·陰陽應象大論》：“中央生濕， 在臟為脾，在色為黃”，陳達夫教授根據上述理論，分析黃斑的解剖部位和眼底鏡下黃斑色澤及形態，認為黃斑應屬足太陰脾經[2]。

2.2 病因病機 黃斑水腫是慢性葡萄膜炎病情發展的中后期出現的病理變化過程，虛實夾雜，病因復雜。葡萄炎初期外感風、濕、熱邪，其中風邪和熱邪本質發病快、易傷絡脈等。葡萄膜炎早期給予祛風清熱藥可將其祛除，而濕為陰邪，重濁黏滯，易阻遏氣機，纏綿難愈。中后期的葡萄膜炎并發黃斑水腫為外邪侵襲，素體本虛。其中濕邪是本病外邪的主要因素，脾虛是葡萄膜炎并發黃斑水腫發病的關鍵原因，而濕邪與脾虛有著緊密的聯系[7]。1）隨著生活水平的提高，飲食結構相應發生變化，嗜食肥甘厚味而缺少運動，兒童因乳制品和動物性食品進食過多，又因環境因素而缺少戶外運動，部分人滋補品濫用造成濕性體質。2）冷氣空調的廣泛使用，易導致寒凝濕聚。3）抗生素屬于寒涼藥物，輕癥感冒應用及濫用輸液，易致濕邪積聚，尤其皮質類固醇激素藥的不規范使用，則可迅速聚濕化濁。外濕入里，阻滯氣機，脾陽受困，運化失司，可致內濕，內濕不化，又可招致外濕，上泛于目。眼球的含水量為99%，是為“水臟”，易招致濕邪，黃斑水腫是由于津液運行和代謝障礙，以致水濕或水液停聚，泛溢于黃斑部位而形成。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣虛弱，健運失常，則水濕內生，《蘭室秘藏·眼耳鼻門》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。脾主運化，居中焦，精微物質和水液代謝，均有賴于脾氣的樞轉。《脾胃論·五臟之氣交變論》進一步提出“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天”，脾主升清，清陽之氣上達，眼才能維持辨色視物之功能。脾功能失調，寒濕內盛，即屬足太陰脾經病。病至太陰，脾氣虛，水濕不能敷布轉運而上泛于目。

2.3 辨證論治 葡萄膜炎并發黃斑水腫從足太陰脾經論治時，臨床多見視物模糊，喜涼，病勢較緩，但水腫反復發作，伴有或午后下肢微腫，同時伴神疲乏力，氣短、自汗、納差，大便溏，舌胖大有齒痕，脈沉無力或兼微澀等。太陰病，濕困中焦，津液運行代謝障礙，濕濁之邪上泛聚于黃斑則出現視物模糊，濕邪郁熱于目則喜涼，濕邪重濁黏膩，脾虛又易招濕故水腫反復發作，脾虛濕困則出現神疲乏力、便溏、脈沉無力等癥狀，濕邪阻滯氣機，而氣為血之帥，氣機阻滯，則血行不暢，脈象欠流利或澀。葡萄膜炎并發黃斑水腫的病機復雜，虛實夾雜，治療上若單純用清宣燥濕等開導法，則會傷及正氣，若只用補脾氣的補益法治療，則濕氣不除，必然閉門留寇。葡萄膜炎并發黃斑水腫的治療根據濕郁為重，脾虛是關鍵的病因病機，采用先清濕郁再補脾健脾的治療方法。方藥予三仁湯加減清宣祛濕，再予參苓白術散加減健脾利濕。

三仁湯有開上、暢中、滲下之功。“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[8]。如秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實偏重中焦”[9]。祛濕開導后予參苓白術散加減，方中四君子加山藥直入脾經，補脾陰，升脾氣。山藥甘平，歸脾肺腎經，既能養陰，又能補氣；扁豆、太子參健脾益氣生津，皆為氣陰并補之藥；砂仁乃芳香醒脾之藥，可疏暢氣機、宣化濕濁、健胃醒脾；薏苡仁滲濕健脾，桔梗炒令深黃色，既入中焦以培土生金，又可通調氣機；甘草炒用味厚入陰，亦可引藥入脾；棗湯調服，安中養脾育陰。全方以甘味藥為主，補脾又并用補氣滲濕之品，佐以桔梗宣通氣機，虛實并治，補而不滯，共奏運脾氣、化脾濕之功，為治療脾虛夾濕證的代表方劑[10]。重用車前子以利水明目[11]，“水結亦病血”可加活血化瘀藥如益母草等[12]，兼外邪者，予桂枝人參湯（桂枝、白術、人參、干姜、炙甘草）化裁。

3 足太陰腎經與葡萄膜炎并發黃斑水腫

3.1 病位及隸屬經絡 葡萄膜炎疾病遷延日久，進一步耗傷正氣，傳入少陰，瞳神稱水輪，內應于腎。《證治準繩·雜病·七竅門》認為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精華”。腎精的滋養，命門之火的溫煦才是視覺產生的條件。

3.2 病因病機 一般而言，葡萄膜炎并發黃斑水腫至少陰，證情較太陰為重，多已進入慢性葡萄膜炎的后期階段，主要反映在腎主水功能發生的變化。《素問·水熱穴論篇》：“黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？ 岐伯對曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也。少陰者，冬脈也。 故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”少陰病為心腎虛衰，全身性的機能不足證。腎屬水主藏精，寄相火，司二便。少陰為水火之臟，內藏真陰真陽，為一身元氣之根，性命之本。陽氣衰微、水停不化，故病入少陰，有寒化、熱化兩種基本類型。1）少陰寒化證：腎主水液，水液輸布排泄紊亂，水濕上泛，病至此期，腎陽氣虧虛，溫化無權，水液泛溢則黃斑水腫；2）少陰熱化證：慢性葡萄膜炎并發黃斑水腫日久，耗傷腎精，腎陰不足；或素體陰虧，或過服辛燥滲利之品，特別是長期應用類固醇藥，皆可損傷真陰，少陰陰虛，水熱互結，不能氣化，津液不布而黃斑水腫。

3.3 辨證論治

3.3.1 葡萄膜炎并發黃斑水腫病至少陰寒化證 臨床多見視物模糊，水腫明顯，伴有畏寒肢冷；或伴見小便不利或小便清長、尿頻，舌淡胖大，脈沉細無力等。《素問·至真要大論》：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，陽虛失于溫養，則出現畏寒肢冷，脈沉細無力等臨床表現。腎陽不足，氣化失司則小便不利或清長。病至少陰，治則遵循明代《審視瑤函》提出“開導之后宜補論”。先利水再溫陽的原則。方藥予真武湯加減利水開導再與金匱腎氣丸加減補腎溫陽。

真武湯現代藥理研究，其溫陽機制包括興奮下丘腦－垂體－腎上腺、下丘腦－垂體－甲狀腺以溫腎陽，降低一氧化氮及內皮素，抑制心肌細胞凋亡溫心陽，通過調節滲透壓、調節水通道，增加尿量以達到利水功效[13]。再與金匱腎氣丸加減補腎溫陽斷其后，防水濕再犯，同時給予活血藥如桃仁、紅花等，慢性葡萄膜炎若腎陽不足，復感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃細辛附子湯（麻黃、附子、細辛）化裁。

3.3.2 少陰熱化癥 該類患者雖有黃斑水腫但較輕，伴見煩熱不眠，顏面烘熱，口干喜飲，偶有耳鳴，小便不利，脈沉細數。由于腎陰不足，津液不能上承則出現口干喜飲，水熱互結，則小便不利，久病腎精耗傷，陰虧失去濡養則出現耳鳴，脈沉細數。治當先清熱利水再育陰。

豬苓湯中豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上載：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本； 豬苓黑色入腎，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。”三者均為淡滲利濕之品，以奏通調水道之效。而滑石甘寒，歸膀胱、肺、胃經，能祛邪熱，又能利小便。《本草綱目》中亦曰：“滑石上能發表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。”阿膠為血肉有情之品，于腎中養陰，能養陰而滋腎水，使得全方利水瀉熱而陰不傷[14]。再予杞菊地黃丸（枸杞子、菊花、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉）化裁以滋補肝腎明目。

4 結語

應用分經辨證理論指導葡萄膜炎并發黃斑水腫的臨床治療，上述分期雖有一定的階段性，但多數慢性葡萄膜炎在臨床并非單純發病而呈脾腎兩經的典型證候，尤其是病至少陰階段，往往形成寒熱虛實等兼夾雜證，另外多復有外感，情緒低落，肝郁氣滯等，臨床辨治較為棘手。《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服。”提示水腫的治療用發汗、利小便、上下分消的方法，也不失為葡萄膜炎并發黃斑水腫在分經辨證的基礎上以作佐用。