韓延華運用“肝主沖任”理論論治不孕癥

任雨佳，蘇 萌，韓亞鵬，韓延華

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

生殖是人類生存延續的永恒主題，關系到人類的 繁衍與昌盛，因此，不孕癥不僅會對患者的生活和家庭產生相當大的影響，同時也是社會存在的重要問題。特別是二胎政策的開放，不孕不育這一龐大的患者群體尤為顯現，已成為婦產科醫務工作者急需解決的問題[1]。

韓延華教授出生中醫世家，為全國名中醫，婦科界泰斗韓百靈老先生之女，是全國首批學術繼承人，龍江韓氏婦科流派第四代代表性傳人。現任黑龍江中醫藥大學教授、博士生導師，黑龍江省名中醫，二級教授，全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，國家教育部重點學科、衛生部重點專科學術帶頭人，享受國務院政府特殊津貼。從醫執教40余載，在繼承和發揚韓老所創“肝腎學說”理論的基礎上[2]，提出“肝主沖任”理論，融理論與臨床一體，且療效顯著。現就“肝主沖任”[3]理論，在不孕癥論治方面的應用介紹如下。

1 從“肝主沖任”立論不孕癥的內涵

1.1 歷代醫家對于不孕癥的認識 不孕癥既是常見病又是疑難病，治療不孕癥自古以來文獻中有大量記載，是中醫婦科的特色和優勢[4]。歷代醫家對不孕癥多有論述。大多醫者遵循“腎主生殖”的理論，從腎虛論治；亦有從后天不足，氣血兩虛立論者；或有血瘀、痰濕為患[5]。近代醫家海派蔡小蓀[6]認為，腎氣不足、沖任虧損、氣血失調是不孕癥的內因。國醫大師朱南孫先生認為，不孕癥之證候有虛實之別，治療時補虛伐實，同時強調分期論治：經前期以柴胡、香附等疏通沖任；氤氳期以巴戟天、淫羊藿等溫養沖任；經后期血海空虛，腎氣耗損，治則以溫養沖任，益腎填精以培補其本[7]。嶺南羅元愷教授[8]認為沖任與妊娠關系密切，故在治療上注意辨病與辨證的結合，在補腎的同時，注意調理沖任。韓百靈先生總結和挖掘先人學術精華，在治療不孕癥是從肝腎著手，強調精血同源，以滋補肝腎，調理沖任為治療不孕癥之大法[9]。

1.2 韓延華教授從肝主沖任認識不孕 韓延華教授在繼承韓老先生學術思想的基礎上結合自己多年的臨床經驗，提出肝主沖任學說。沖任二脈皆起于胞中，屬于奇經八脈中的一部分，為全身氣血的要沖之所，有擔任和妊養之意，婦女在經、帶、胎產等生理活動上均與沖任有著密切關聯[10]。在經絡方面，足厥陰肝經絡陰器，在腹部與沖任二脈相通。沖為血海，隸于陽明而附于肝。肝經與任脈又相交匯于曲骨穴。在經脈上聯系密切。

肝主疏泄，調暢氣機，疏浚氣血，因此提出“肝主沖任”學說，治療著重于調暢肝之氣機，以通達沖任之脈[11]。她說婦科疾病的經、產無不傷及沖任，不孕癥與沖任的關系尤為重要。《濟陰綱目·求子門》載：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。” 情志分屬五臟，依賴于氣機的調暢，排精與排卵的正常發生與肝氣通調密不可分。若肝氣郁滯，疏泄失度，氣機不暢，沖任失司，則不可攝精成孕[12]。明代張景岳《景岳全書·婦人規·子嗣》也有 “情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的記載。肝藏血、沖為血海，二者共同藏蓄血液。血液的運行又賴于肝的疏泄，肝氣按時疏泄，才能保證婦女特殊的生理活動，使血海中的一部分氣血有時、有序、有度地輸送到胞宮，為生殖功能準備基本條件[13]。若沖任不足，動靜失常，氣血不和，陰陽失衡，終使胎孕難結[14]。肝氣疏泄有度，有助于沖任二脈之通盛[15]。

2 治療以疏肝為主，諸法聯動

情志對不孕癥來說有一定影響[16]。隨著現代生活節律的不斷加快，外界種種因素使女性經受的壓力不斷增加，影響情志，導致不孕；同時，不孕癥患者易受家庭環境及周圍輿論的壓力等因素影響，焦急憂慮，終致肝郁氣滯。肝氣郁結，氣機不暢，沖任不能相資，則易引起多種疾病[17]。故臨床常見經前乳房脹痛、經行腹痛伴有噯氣、善太息、情志抑郁、胸悶、脅痛、苔薄白、脈弦等癥。因此在治療上以疏肝為大法，疏泄氣血，肝氣郁結則血亦瘀滯，在治療上四診合參，隨癥加用活血、破血之血分藥，《竹林女科證治·卷四》產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”肝郁克脾，后天不肥，則化生無力，故又要加補脾、健脾之品；子病及母則腎不實，相互累及[18]；病之源頭在于肝，氣、血、脾、腎為疾病橋梁，最終沖任虛則為損，實則為滯而不暢，不孕證乃成。同時韓延華教授注重對患者進行心理疏導，減輕其精神壓力，改善不良情緒，使之達到氣血調暢，臟腑調和，有助于提高治療效果。《廣嗣紀要》載：“求子之道……女子貴平心定意以養其血。”強調心情的怡養是重要的一環。所以在用藥過程中，對患者輔以心理及精神安慰，往往會達到事半功倍的效果[19]。形成以疏肝為主要大法，結合應用活血化瘀、健脾益氣，滋補腎臟諸法，最終使肝氣舒暢，沖任充實、通暢，而胎孕易成。

3 遣方用藥，緊扣病機

3.1 調肝之調理沖任 以肝主沖任為指導，針對沖任虛實病機，韓延華教授臨床以百靈調肝湯為主方，加減治療該病，療效可靠。方藥組成：當歸、白芍、王不留行、通草、皂角刺、枳實、川牛膝、香附、川楝子、甘草。方中諸藥皆入肝經，當歸補氣活血和血能補肝血，白芍養血斂陰，柔肝止痛，養肝之陰；王不留行、通草行血通經，能通肝之絡；川牛膝補肝腎，活血祛瘀，引血、引藥下行；香附善散肝氣郁結，平肝氣之橫逆，為疏肝解郁，行氣之要藥。百靈調肝湯，名為“調肝”，實為“調經種子”[20]。肝經調達，諸經通暢，沖任氣血調達，則胎孕可成。

3.2 藥物加減 活血藥有行血與破血之分，行血當用郁金、川芎、姜黃等行氣活血藥，氣行則血行；破血藥多用三棱、莪術、穿山甲、水蛭等。補氣藥主藥分為補脾氣與化濕補脾，補脾氣用黨參、黃芪，化濕補脾用茯苓、炒薏苡仁、白術等補脾兼化濕之藥。補腎之氣與陰陽各不相同，補腎氣則宗金匱腎氣丸之意，用熟地黃與附子、桂枝配伍，腎陰虛用熟地黃、龜甲等；陽虛用鹿角霜、菟絲子、肉蓯蓉等精陽之品，不用葫蘆巴、韭菜子等悍陽之藥。

4 病案舉例

劉某，女，已婚，35歲，2016年9月25日初診。

該患者婚后2年不孕，下腹疼痛1月余，性生活、勞累后加重，帶下正常。伴腰痛，倦怠乏力，脫發，平素情志易怒，面部暗斑。查體：舌淡紅，苔白，脈弦數。月經規律，末次月經8月11日，經血量少，色黯，伴少量血塊，否認痛經。孕1流1產0 （生育史：1-1-0）。自述外院輸卵管造影提示無明顯異常，排卵無異常。男方精液分析無明顯異常。超聲：子宮、雙附件無明顯異常，盆腔積液22 mm×31 mm。中醫診斷：繼發性不孕癥。

辨證：肝氣郁結，氣機不利；治法：疏肝清熱，理氣止痛。方藥組成：當歸20 g，白芍20 g，王不留行15 g，通草15 g，丹參15 g，香附20 g，枳殼15 g，三棱10 g，莪術15 g，魚腥草15 g，制何首烏10 g，川牛膝15 g，川楝子10 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。特囑其舒緩心情，增強信心，配合治療。

10月10 日2 診：服藥后，自覺下腹疼痛減輕，腰痛減輕， 10月9日月經來潮，經量正常，無血塊。患者正值經期，治療宜補腎育陰，活血調沖。方藥組成：白芍20 g，香附20 g，熟地黃15 g，當歸20 g，山茱萸20 g，山藥25 g，生杜仲25 g，懷牛膝15 g，枸杞子20 g，牡蠣20 g，制何首烏15 g，狗脊15 g。7劑，服用方法同前。

此后，在9月25日方礎上加減治療3月余，諸癥好轉，于12月15日查血HCG：350 mU/mL。囑其安心養胎，定期隨診。

按：本例患者不孕癥屬情志為患，肝氣不調，沖任受損。氣機不暢，經脈壅滯故小腹脹痛。肝氣郁結失于調達，久則生熱，熱邪傷陰，陰虛陽亢，故情志易怒。血為氣滯，沖任氣血不暢，血海不能按時滿溢，故月經量少、色黯、血塊。肝腎同源，肝失濡養久則及腎，故出現腰酸、倦怠乏力脫發等癥。《濟陰綱目·卷之三》載：“凡婦人無子、多因七情所傷，致使血衰氣盛、經期不調。”肝藏血，肝血不足，疏泄失司，沖任阻滯、發為不孕癥。治當疏肝養血，活血止痛，調經種子。正如傅山所說：“治法必解四經之郁，一開胞胎之門，則幾矣”。方藥用百靈調肝湯加減，患者下腹疼痛，系脈絡不暢，濕熱內蘊，故在調肝湯基礎上加土茯苓、魚腥草，清利下焦濕熱。方中王不留行、通草活血通經并疏肝經郁滯；當歸、白芍養肝補血調經；枳殼、川楝子疏肝理氣；川牛膝活血并引（火）下行，甘草調和諸藥。2診時下腹好轉，考慮既往月經量少，因此在經期及經后期養血調沖。如此，治療1個多月后，標本俱治，血足氣旺，胎脈通暢，患者順利妊娠。

5 結語

根據女性生理病理特點，韓延華教授在繼承韓百靈先生學術思想的基礎上，精研歷代醫家對肝與沖任理論的論述，通過數十年的臨床實踐和系統性的研究提出“肝主沖任”理論。以中醫基礎理論為前提，緊隨現代醫學的腳步，“肝主沖任”得到不斷的完善與發展，現已在臨床工作中起到了一定的遣方指導作用。在治療上以疏肝解郁、調肝益腎、疏肝活血、疏肝健脾等法調理沖任，同時在診治過程中對患者進行相應的心理及精神疏導，盡量使患者保持健康愉悅的心情，尤其要避免氣憤、暴躁、焦急等負面情緒[21]，并且按時休息，避免操勞過度。由此，情志得暢，沖任相滋，則胎孕自成。