清補并施論治亞急性甲狀腺炎

馬 玲，尚文斌

（南京中醫藥大學，南京 210023）

亞急性甲狀腺炎（簡稱“亞甲炎”）患者常表現為頸前疼痛，或伴有發熱，甲狀腺腫大等癥狀和體征，雖然具有一定的自限性，但是往往給患者帶來痛苦影響工作和學習。尚文斌教授針對亞甲炎的中醫病機特點，遣方用藥，清補并施來論治亞甲炎，可較快緩解癥狀、縮短病程、改善預后。現將尚教授治療亞急性甲狀腺炎的經驗總結如下。

1 病因病機

祖國醫學中并沒有“亞甲炎”一說，于春秋戰國時期《淮南子墜形篇》《莊子》始有“癭”記載。對于亞甲炎的發病機制，目前尚不是很清楚，但因其發病前多有上呼吸道感染的病史，認為與病毒感染相關，如流感病毒、腮腺病毒、柯薩奇病毒等，還有認為與HLA-BW35陽性等遺傳因素有關[1]；亦有認為自身免疫也起到了一定的作用[2]，但研究發現，此類免疫只是暫時現象，與自身免疫性甲狀腺疾病有顯著區別[3]。對于亞甲炎的治療，歷來醫家多從實證認識。于世家教授認為，亞甲炎可分為外感風熱，毒邪壅滯型、脾腎陽虛，痰瘀阻滯型兩種證型[4]；吳學蘇教授認為，“痰”作祟，日久不通則痛，痰瘀并見[5]；還有劉喜明教授自創少陽理論，認為亞甲炎乃邪郁少陽所致，從少陽而治。郭殿武認為亞甲炎乃氣滯血瘀、邪氣停著所致，可見肝膽蘊熱和肝熱痰濕兩種證型，以“龍膽解毒湯”清熱解毒散結。尚教授沒有沿襲前人的觀點，指出對于亞甲炎既要注重對邪氣的清除，更不要忘記本虛才是致病之本。此外要注重歸經藥物的選擇。具體如下。

1.1 從標本認識亞甲炎 尚教授認為，疾病發生不外乎正氣不足敵邪或者邪氣亢盛，超過正常抵御能力。亞甲炎也不例外。亞甲炎是甲狀腺腺體遭到熱毒之邪破壞所致的一種炎癥反應，出現甲狀腺激素迅速釋放入血后，表現為一系列的亢進不適征象。對于亞甲炎邪氣侵襲只是標，發病前病毒感染病史常導致正氣不足，使得毒邪趁虛而入才是根本原因。

1.2 從心肝肺認識亞甲炎 亞甲炎患者雖是甲狀腺腺體遭到破壞，但其臨床表現不局限于此，常侵及心肝肺，出現不同的表現。在心即心慌不適；侵及肺系出現發熱、咽喉干癢不適、咳嗽等；還有侵及肝經的煩躁易怒、面紅目赤等。病毒侵襲日久，常常出現痰瘀停滯，甚至正氣耗損、陰液耗損，病程遷延難愈。在選方用藥時要注重對心、肝、肺的調節，達到五臟的平衡。如入心經的浙貝母，入肺臟的玄參、連翹等；入肝經的牡丹皮、丹參、夏枯草等。

2 從清法論治亞甲炎

亞甲炎早期的亢進不適征象即為熱毒侵襲后未及時控制所致的“陽”證，治陽當用與“陽”相對的“陰”來對抗使熱消，如清法。

2.1 清熱解毒止痛 亞甲炎患者多有病毒感染前驅病史，雖然機制尚未明確，但研究發現，多種中藥都有抗病毒作用，且對于治療亞甲炎療效顯著。尚教授常選用大青葉、貫眾、青黛、重樓、連翹、夏枯草等，且現代的多項研究也證實，清熱解毒類中藥可通過直接殺滅病毒或者干擾病毒蛋白質的合成，阻止病毒復制，達到抗病毒作用[6]。《本草正》早有云：“治瘟疫熱毒發狂，風熱斑疹，癰瘍腫痛，除煩渴。止鼻衄，吐血，凡以熱兼毒者，皆宜藍葉搗汁用水[7]。”此外，陳世容等發現，青黛還可以促進胸腺T淋巴細胞及脾臟T淋巴細胞的增值，提示了青黛可能有一定的增強免疫功能[8]。亞甲炎患者常以頸前疼痛就診，熱毒侵襲，清熱藥物通過熱毒消除，使疼痛癥狀緩解。對于清熱藥仍不能明顯緩解頸前疼痛不適癥狀者，延胡索可活血行氣，使不通的血絡通暢，疼痛自消。如此諸藥聯用使毒清痛止，提高了患者的生活質量。

2.2 清熱化痰散結 丹溪言氣郁為百病之源：“一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”；又“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”闡明了情志不調可引起或加重“癭病”病情。氣滯痰凝結于頸前，故常有患者以“頸前腫塊”前來就診。雖有核結于頸前，然尚教授并沒有選用“主十二水腫，癭瘤，聚結氣，癭瘡”的昆布。尚教授認為，此病不同于單純的“癭病”之氣滯痰凝，由于地域環境的改變及單純性缺碘已大為改觀；且現代人生活壓力較前增加，日久氣滯不暢，“或因憂郁，……，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅”致肝郁化火；或者發病前熱毒感染的前驅病史，再加上本身肝郁之體，正氣若不足抗邪，熱盛傷津，津凝成痰，導致痰熱（火）凝結，出現“核生頸旁，質較硬，大小不等，常伴寒熱”[9]。故在治療此種“癭病”（亞甲炎）尚教授并未采取大量化痰藥堆積治療，而經過多年臨證發現玄參、連翹、浙貝母、川楝子及夏枯草搭配，對頸前腫塊的散結效果非常好。玄參苦咸微寒，其性寒涼可“降火、解斑毒、利咽喉”“療風熱之咽痛”[10]，味咸能“散頸下核、癰腫”。除了玄參，咽喉不適者還常配以輕清寒涼之炒牛子、射干。“瘡家圣藥”連翹除了清熱解毒外，早有“主寒熱，鼠痿，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結熱”記載。《本草正》載浙貝為最降痰氣，善開郁結，止疼痛，消脹滿，解熱毒，清肝火，明耳目，除時氣煩熱……一切癰瘍腫毒……之藥，且在用治痰火郁結之痕瘍痰核，多以玄參、牡蠣、貝母同用，獲效頗佳。此外，尚教授還常加以苦寒之夏枯草，走肝經，味辛主散，“主寒熱，瘰疬，鼠瘺……散癭結氣……”，歷代醫家經過統計也發現，夏枯草與昆布是使用頻率最高的的消癭散結中藥。楊坤等的研究還發現其輔佐小劑量強的松在退熱、緩解觸壓痛、消腫脹、降血沉、降低復發率效果優于單獨應用強的松[11]。

“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”，尚教授治療上用醋柴胡疏肝行氣，且《本經》謂其“主寒熱邪氣，推陳致新”，為解表退熱之良藥，對于疾病早期感染熱毒有一定的作用。《素問》言“上工不治已病治未病”，對于肝郁痰凝明顯者，尚教授認為不僅要疏肝治標，更要重視從脾而治以杜生痰之源。在臨證中運用抑木扶土法健運脾氣，使得肝脾調和；且“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”也，以二陳湯中法半夏、陳皮等理氣健脾化痰，脾得健運則痰濕自除，此亦體現了“見肝之病，知肝傳脾”肝郁不忘健脾、治未病之用。如此脾得健運、肝氣調達，則痰凝自除。在治療亞甲炎時，尚教授還偏愛香附，主要從以下幾個方面考慮：1）結合現代流行病學研究，亞甲炎以青年女性為多發，發病率女性患者是男性的3～4倍；2）隨著生活壓力的加大，無論男女多有不同程度的肝郁，香附可以疏肝解郁；3）肝郁日久，氣滯痰凝者常形成結節于頸前，香附味辛香能散結能行氣，且有記載香附專治氣結為病，被歷代醫家稱為“氣病之總司,女科之主帥”；4）亞甲炎患者常以頸前觸壓痛為突出表現，香附理氣活血，“通則不痛”，達到減輕疼痛效果。

2.3 清熱涼血散瘀 亞甲炎一般2周～1月即可恢復，但亦有患者長期遷延不愈，甚至長達半年之久。中醫素有“久病入絡”之說，且《外科正宗·癭瘤論》載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[12]，熱毒侵襲人體日久，熱傷血絡；或者情志不暢，氣滯痰阻血絡，加重血瘀，不通則痛，出現頸前觸壓痛甚至連及耳根，吞咽困難。尚教授對于病程較久或者病情嚴重入絡者，治療時常以牡丹皮、丹參為藥對聯用，佐以赤芍，既可以入血分走肝經清肝郁之火，還有涼血化瘀之用，血行則瘀除痛消。其中赤芍味苦，性微寒，“化瘀血，……為其能化毒熱之瘀血不使潰膿也”[13]。“一味丹參，功同四物”，丹參善治血分，調經脈，去瘀生新，長于補心除煩、緩解早期亞甲炎的亢進不適。瘀血常阻塞血管，甚至長久導致血管硬化，牡丹皮有效成分丹皮酚有抗血小板聚集作用使血瘀患者脈暢血行，還可抗炎鎮靜、解熱鎮痛，更促進了熱毒之象緩解。且《本草經疏》：“牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無毒，辛以散結聚，苦寒除血熱，入血分，涼血清熱之要藥也[14]。”胡靜等研究還發現丹皮酚+丹參素可活化血管平滑肌細胞上的 BKCa，逆轉動脈舒張功能障礙[15-18]，有助于恢復血管彈性，逆轉血瘀所致的血管硬化。對于頸前疼痛癥狀緩解不顯者，除清熱止痛、活血化瘀，尚教授還加入性味苦溫的延胡索，避免過用寒涼，助祛痰藥發揮作用，“病痰飲者，當以溫藥和之”；“延胡索能行血中氣滯、氣中血滯留，故專治一身上下諸痛……第一品藥也”，其化學成分生物堿為其止痛作用基礎之一[19]。

3 氣損津傷，清補并用

亞甲炎是熱毒侵襲所致，正氣不足時單用清法并不夠，用大量寒涼會過用傷陽，耗損正氣，不利于疾病的恢復。隨著疾病進展，熱毒侵襲日久還會陰液耗傷。尚教授常以清補并用，清不忘補，且以補陰為用。如甘味之玄參清熱養陰生津，其意義為：1）疾病后期，正氣耗損，單靠直接抗病毒已不足以抵抗外邪，此時養陰藥可以滋陰生津補充耗損的陰液；2）輔助正氣；3）用養陰藥物對抗“陰損”，有“壯水以制陽光”之意。研究也表明，玄參有效成分哈巴苷可以使受抑制的免疫功能恢復，提示哈巴苷可能為其滋陰的基礎之一[20]。不同于炙甘草，生甘草除了調和諸藥外，偏于清，既可以防止誤用補藥來助邪、調和諸藥使不過于寒涼傷胃，還可以改善藥物的口感，更利于病人的接受認可。清法和補法，相輔相成，使得熱清毒解結散癭消。

4 結語

亞急性甲狀腺炎作為臨床常見甲狀腺疾病，發病前多有病毒感染病史。對于其治療，現代醫學常以糖皮質激素對抗炎癥反應，減輕癥狀，但并不能縮短病程。中醫藥以抗病毒清邪實為主，本病乃本虛標實之證，邪氣侵襲為致病之標，正虛才是致病之本。治療上標本并治，清、補并施，效果顯著。