關注三個能力建設，提升嚴重創傷救治水平

趙小綱

創傷是當今世界和現階段中國面臨的重要衛生問題，如何提高嚴重創傷的救治水平，是我國創傷醫學界正在應對的重大挑戰[1-3]。隨著嚴重創傷早期損害控制復蘇理念的不斷深入和損害控制外科的不斷實踐，充分認識到創傷救治規范化培訓、醫院創傷中心建設和區域創傷救治體系建立是行之有效的舉措。以質控指標牽引、整體性與時效性高度統一的嚴重創傷時間窗內全流程一體化救治是提高嚴重創傷救治水平的重要保證，涉及三個能力建設，即時間窗內全流程推進能力、關鍵時刻關鍵技術落地能力以及多學科團隊體現醫院最高救治水平的能力。這三個能力只有互相支撐，才能真正做到嚴重創傷救治水平和醫院綜合能力與聲望相匹配，才能真正成為名符其實的區域創傷救治中心，最終改善創傷患者尤其是嚴重創傷患者的預后。

1 創傷救治進展概述

根據創傷死亡三峰模式，醫院急診醫學科和(或)創傷外科早期主要應對的是傷后1～3h可能大出血死亡的創傷患者[4]。創傷出血管理的臨床實踐進步自然而然地形成了創傷患者的出血控制集束化策略。損害控制復蘇(damage control ressucitation,DCR)提出者Holcomb等總結了11條出血控制新進展，分別是：(1)出血患者的發現；(2)院前及院內損害控制復蘇；(3)院前及院內止血帶的使用；(4)院前及院內骨盆帶的使用；(5)院前及院內止血敷料的使用；(6)復蘇性主動脈球囊阻斷；(7)血栓彈力圖監測凝血功能；(8)嚴重纖溶患者氨甲環酸的應用；(9)手術時間的控制；(10)介入時間的提前；(11)輸血患者的目標導向復蘇[5]。針對這些嚴重創傷患者的救治需要一個完整的體系，如基于創傷患者安全為出發點的美國創傷中心建設實踐，可以改善創傷救治效果，尤其是嚴重創傷救治效果。中國創傷救治聯盟基于中國國情與實踐經驗提出適合中國國情的創傷救治綜合解決方案，即建立區域性創傷救治體系，規范院前院內救治流程；強化院前與院內信息交換，強化急診與各專科之間的信息交換；提升院前急救團隊、急診急救團隊與專科救治團隊能力。研究發現，不是所有的醫院都能夠很好地救治嚴重創傷患者[6-7]。

2 我國創傷救治亟待提升的三個能力

在急診室階段，針對骨盆骨折腹膜后大出血患者，很多醫院并沒有給予諸如腹膜外填塞等治療嘗試，也未能高效給予復蘇性主動脈球囊阻斷等可及的資源，導致該類患者救治成功率一直處于極低的水平。嚴重創傷時間窗內全流程一體化救治是改善創傷預后的流程保證，影響嚴重創傷患者早期救治效果的主要因素有三個。

2.1時間窗內全流程推進能力 嚴重創傷患者應直接送至合適的創傷中心進行救治，盡量縮短發生創傷至控制出血的時間。通過信息化設計的院前院內實時互動，創傷救治主戰場前移至創傷復蘇單元。在看得見的空間和場所上，制定一套看不見的多學科急救協作機制和流程，并通過信息化手段為這些機制和流程提供支持、質量控制、救治效果比較和持續改進，可以實現創傷救治時間最快、流程最優，最大程度地降低早期病死率。對負責創傷首診的急診外科醫師或創傷外科醫師而言，GCS≤8分的傷者如何在需要的時間能以最快的速度建立安全氣道反應是早期快速評估和創傷生命支持能力的體現。醫院要有創傷小組和明確的創傷小組啟動標準，每次啟動必須質控啟動后小組成員到達時間并考核達標率。如果經過多學科共同評估傷者需要緊急創傷手術，醫院應該制定規定時間內最快速度送達手術室達標率并力爭縮短進入手術室至手術劃刀開始時間。如此，通過區域內各體系的共同努力，切實縮短傷者從受傷到創傷手術開始止血的時間，提高時間窗內全流程推進能力，可以降低創傷早期因為大出血所導致的死亡。當創傷嚴重程度超過醫院服務能力時，醫院應該有一整套多醫院協同救治機制，特別是縣市級醫院，在多學科診療模式 (multiple disciplinary team，MDT)基礎上，通過整合區域內相關醫院優勢技術和力量組成協同救治小組，搭建多醫院協同救治模式(multiple hospital treatment，MHT)，解決縣域醫院部分專科設置不全、部分專科力量不強的問題。

2.2關鍵時刻關鍵技術落地能力 創傷緊急處置涉及一系列關鍵技術，如緊急氣管插管、環甲膜切開、張力性氣胸時的針刺胸膜腔減壓、胸腔閉式引流、心臟壓塞時超聲引導下的心包穿刺引流、止血帶使用、加壓包扎固定、開書樣骨盆損傷骨盆帶固定、腹膜外填塞止血、骨盆前后環支架外固定、復蘇性主動脈球囊阻斷、各種止血開放手術如開腹探查、開胸探查、開顱手術、截肢手術及介入手術、目標導向的大量輸血方案等。能夠快速完成針對胸腹部創傷的超聲評估、床旁胸片、骨盆X線檢查、CT檢查、血管造影檢查，力爭做到介入時間及手術時間提前，讓更多的患者能夠在1h內實施緊急創傷手術。穿透性胸部損傷在院內進行耗時長的輔助檢查，如CT、胸片等常常沒有必要。此類患者應立即進行超聲檢查了解心包是否積液或速送手術室擴探傷道，了解心包心臟是否受累。以地市級綜合性醫院為基礎的一級創傷救治中心應能夠依靠院內多學科團隊解決區域內創傷相關臨床核心醫療問題。以縣市級綜合性醫院為基礎的二級創傷救治中心，應同時加強急診急救平臺建設，并整合區域內相關醫院優勢技術和力量組成協同救治小組，合縱連橫，打造省市縣鄉創傷救治融合體，力爭做到患者不動專家動，盡區域內可及之資源，在時間窗內給予最佳治療。

2.3多學科團隊能否體現醫院最高救治水平的能力 醫院應成立創傷救治領導小組和由各創傷關聯學科、支撐學科核心骨干組成的創傷救治團隊，并制定適合醫院實際可執行的創傷小組啟動標準和處置流程，包括綠色通道開放、急診手術包括急診室緊急床旁手術標準作業流程、優先收住院和院際轉診制度等。醫院多學科團隊不僅僅是當班醫生的救治團隊，更應該是創傷關聯學科核心骨干高效參與、高效合作的救治團隊。強調MDT每位成員都同等重要，要溝通、相互尊重、彼此信任，學習創傷救治基本規范如高級創傷生命支持和中國創傷救治培訓課程，通過培訓加強整合，通過經常性演練尤其是真實場景全要素高仿真模擬創傷救治演練，不斷找到流程中值得改進和優化的切入點，建立創傷救治持續質量改進體系，通過月度或季度典型案例MDT多面向討論會解決流程中的痛點，才能不斷提升嚴重創傷綜合救治能力。