頑固性網球肘關節鏡治療的研究進展

曹 汐 綜述 楊渝平 審校

(北京大學第三醫院運動醫學研究所，北京 100191)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis)也稱網球肘(tennis elbow)，是一種常見的伸肌肌腱起止點相關疾病，也是導致肘部外側疼痛的重要原因之一[1,2]。據da Costa等[3]統計，網球肘在人群中的患病率高達1.2%～12.2%。網球肘與特定的運動如網球、乒乓球等有一定聯系，也與重復性、精密性、強度高的工作或活動有關[4]。主流學說認為網球肘的病理基礎是肱骨外上髁伸肌肌腱的退行性病變，而其中以橈側腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis,ECRB)肌腱的損傷為著[5]。肱骨外上髁局限性壓痛及Mills征陽性是其特征表現，疼痛可放射至上肢，且常伴隨手部與腕部活動受限，嚴重影響患者的正常生活[6]。

網球肘的治療可分為保守治療與手術治療。保守治療是首選治療方法，如體外沖擊波療法、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)應用、激素封閉及生物學療法等[7,8]。保守治療無創傷或者創傷小，成功率高，但其中5%～10%的患者對保守治療反應差[9]。一般認為，經過保守治療超過6個月仍不能有效緩解疼痛是進行手術干預的適應證，這一類網球肘被稱為頑固性網球肘或慢性網球肘[10]。

手術治療可分為經皮手術、開放手術與關節鏡手術。隨著近30年來肘關節鏡發展的突飛猛進[11]，自1995年Grifka等[12]報道網球肘關節鏡治療方法以來，關節鏡手術以其微創、安全、可直視的優點，越來越為醫生和患者所青睞，在頑固性網球肘的治療方面漸成趨勢[13～16]。

本文綜述關節鏡治療網球肘的不同方法，以及國內外共32篇相關臨床研究涉及的評價指標和術后療效，為推廣關節鏡在頑固性網球肘治療中的應用并探討更加有效的關節鏡治療方式提供基礎。

以tennis elbow、lateral epicondylitis、lateral elbow tendinopathy、proximal wrist extensor tendinopathy、enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis、arthroscopic、arthroscopy等關鍵詞在PubMed、SpringerLink、Sciencedirect三個英文數據庫進行檢索，以網球肘、肱骨外上髁炎、關節鏡等關鍵詞在知網、萬方和維普三個中文數據庫進行檢索，選取2000年1月～2017年7月的臨床研究，共檢出相關文獻149篇(英文117篇，中文32篇)。文獻搜索流程見圖1。閱讀題目和摘要后排除以下文章(排除英文90篇，中文21篇)：①主題不相關；②綜述及其他非臨床研究；③重復文獻；④不含療效評估。仔細閱讀余下文獻全文后排除以下文章(英文1篇，中文5篇)：①研究例數≤10例；②隨訪時間≤6個月；③使用同組研究數據但研究方向不同；④研究不涉及關節鏡療效。最終納入臨床研究文獻32篇(英文26篇，中文6篇)。

1 關節鏡治療方法

1.1 分類：關節內手術與關節外手術

網球肘的關節鏡下治療大致可分為關節內手術和關節外手術，其中以關節內手術為主。

關節鏡下的關節內手術以關節囊內的天然腔隙為工作腔隙，關節鏡監視下，從關節囊內側打開關節囊，暴露關節囊外側的伸肌總腱(common extensor origin，CEO)，在橈側腕短伸肌起止點附近進行松解或清理操作[13,15]。

因關節腔外無天然工作腔隙，關節鏡技術在關節外應用受到很大限制，在治療網球肘方面國內外都鮮有報道[17～20]。Rubenthaler[20]、閆輝[21]、Cohen[22]等對該方面進行了探索，人工創造皮下間隙，在關節囊外完成對肌腱的松解和清理；如需同時處理關節囊內部的病變，也可以在關節囊上打孔使器械進入關節腔內進行處理。

圖1 文獻搜索流程圖

關節內手術利用天然腔隙能方便地對關節囊內病變進行評估，且無需分離破壞伸肌總腱，但關節囊必然需要進行部分切除。而關節外手術能直接觀察橈側腕短伸肌肌腱，降低了醫生掌握該技術的難度。但如果想處理關節囊內部的病變，難免需要損傷部分伸肌總腱；但與此同時，對關節囊的損傷小，因關節囊破壞產生滲出液的機會減少，由此可減輕水腫并降低骨筋膜室綜合征風險[23]。

1.2 關節鏡術式

與開放手術治療網球肘基本原理類似，清理和松解也是關節鏡下治療的最常用方法。隨著對網球肘發病機制和病理改變認識的深入，人們的思路也逐漸開闊，創造出一些新的鏡下治療方法。

1.2.1 清理和松解 清理(debridment)是使用刨刀刮除或射頻電刀消融去除相關肌腱及關節囊內部病變組織。關節內手術常規去除周圍關節囊內及橈側腕短伸肌肌腱周圍病變組織[13]，單純鏡下清理術可獲得75%～79%的術后主觀優良率[13,14,24]。而關節外手術則會在橈骨小頭前方清理伸肌總腱纖維以防止損傷肱尺關節外側副韌帶，隨后進入關節囊檢查并清除關節內病變[23]，可獲得約75%的術后優良率[20]。

松解(release)是使用刨刀或鉤型射頻刀垂直切斷橈側腕短伸肌肌腱及其深方關節囊和部分指總伸肌(extensor digitorum communis，EDC)腱，此過程要注意防止損傷環狀韌帶，以免造成繼發性關節不穩定[15,25]。關節鏡下單純行松解術可獲得80%～93.3%的術后滿意率[16,25～27]。

事實上，清理和松解作為關節鏡下治療網球肘的最常用方法，常在術中聯合使用以獲得更好的療效[9,28,29]。Solheim等[13]2016年發表的研究顯示，鏡下單純行清理術組的病假時間顯著短于行松解和清理術組(均數分別為5周和7周，P=0.007)，其余評價指標均無差異。

1.2.2 去皮質和鉆孔術 在肌腱松解或病變清理的基礎上，有些醫生還會在骨膜和肌腱上行鉆孔術(drilling)，或使用刨刀進行肱骨外上髁去皮質術(decortication)。劉大為等[30]認為鉆孔能促進血液循環，刺激細胞活性，促進炎性物質吸收。閆輝等[21]則認為鉆孔能幫助患者盡快恢復運動，獲得更高的術后滿意率，但也可能與術后康復過程延長有關。而Khashaba[31]則認為鉆孔非但不能改善預后，而且會導致術后疼痛時間延長、出血增多、活動不良；另外，為實現鉆孔操作，需要去除更多組織，增加了機體的損傷。與鉆孔術類似，去皮質術也曾被認為有助于損傷愈合，但Kim等[32]的對比研究顯示去皮質術并不能改善預后，反而會增加術后疼痛，延長恢復工作所需時間，是一項無益的操作。

1.2.3 其他術式 Babaqi等[33]在對31例頑固性網球肘進行關節鏡治療時觀察到肱橈關節囊周圍的環帶狀復合體會碰撞或嵌入肱橈關節，將環帶狀復合體切除后其中的29例在回訪時自我報告為“完全好轉”或“大幅好轉”。Oki等[34]則注意到在部分病例中滑膜皺襞會嵌入肱橈關節，推測肱橈滑膜皺襞可能是導致疼痛的原因之一，應對其予以清理，檢查肱橈關節后壁并清理滑膜皺襞直至橈骨小頭完全顯露。Wada等[28]也進行了類似的關節內滑膜皺襞清理術。Rajeev等[35]的研究也表明，關節鏡下切除滑膜皺襞配合理療能明顯改善包括VAS評分在內的多項評價指標。

桂鑒超[19]、閆輝[21]等在關節鏡術中還對伸肌腱進行觀察，對伸肌腱大部分裂傷者予以裂口縫合，其中閆輝是在關節鏡下操作，而桂鑒超是小切口開放手術。劉玉雷等[36]也對指總伸肌及橈側腕長伸肌中的可見裂口進行縫合。但值得注意的是，閆輝等[21]的研究表明縫合對術后療效無統計學意義，仍需更高質量的對照研究以明確縫合操作在治療過程中的必要性。

另一些研究提示，關節微小不穩定可源自外側肌腱的退行性病變，而激素注射、過度使用關節等會誘發退行性病變[37～39]，從而將關節微小不穩定改變與肱骨外上髁炎的疾病進展聯系起來。據此，Kniesel等[39]提出對頑固性網球肘進行關節鏡下橈側腕短伸肌清理后進行肘關節穩定性評估的重要性。在其展開的40例頑固性網球肘關節內的關節鏡治療中，對鏡下表現為輕度關節不穩定者進行開放手術下的外側伸肌總腱清理和局部固定，表現為重度關節不穩定者繼之以開放手術下的清理和以肱三頭肌移植物為材料的尺骨外側副韌帶附加固定術，該研究獲得了75%的患者總體滿意率，而90%患者自覺癥狀改善。Arrigoni等[40]對有癥狀的微小不穩定者行R-LCL(外側環狀韌帶橈骨小頭側)折疊縫合術，主觀滿意率96.3%。

2017年，Arrigoni等[41]的研究第一次分析了35例網球肘患者的關節鏡下表現，認為網球肘患者除伸肌腱病變外，大多數(87.5%)合并至少一種其他病變。其中滑膜炎最常見(77.1%)，外側韌帶不穩定及肱骨小頭外側軟骨病變分別占48.6%和40.0%。該項研究印證了過去人們對網球肘非經典發病機制的猜測，也將啟發和鼓勵人們對新型術式的繼續探索。

1.3 術后康復

關節鏡術后常規護理主要包括固定及活動限制。固定有繃帶固定、吊帶固定、夾板固定、支具固定等多種形式，常見固定時間分別為繃帶固定2天[24,27]，吊帶固定2～4天[13,28,42]，夾板固定3天左右[25,26,33]，支具固定5天[16]。多數研究認為術后疼痛緩解后即開展肘關節的被動活動鍛煉[16,34]，并鼓勵盡早開展主動活動[9,13,34]。有些研究鼓勵患者疼痛癥狀緩解后即返回正常活動[22,23,28,42]；有些研究則認為術后需經過一段時間的靜養方可恢復正常活動，而靜養的時間從2周到10周不等[13,16,24]。不同學者對患者術后重返重體力或重復性活動的時機把握也各有不同，但大多集中在術后第4～8周[13,27,28,34,42,43]。也有研究對關節鏡術后活動不加限制[14,44～46]。極個別研究在術后采取短期放置引流[24]、冰敷[43]、理療[44]、應用抗生素及鎮痛劑[24]等措施，以期更佳預后。

1.4 國內外關節鏡下治療術式的對比

不論國內還是國外，病變清理術和肌腱松解術均為最常用的術式，也常于臨床實踐中聯合運用(表1)。以增加血液循環促進組織修復為目的的操作中，國外使用肱骨外上髁去皮質術，國內則使用外上髁鉆孔術。且國內近一半的病例中考慮到若觀察到肌腱裂傷應行縫合術，國外則無此項注意事項。且國外對新型術式的探索更為積極，5%以上的病例涉及到肱橈關節皺襞切除術及固定術。

表1 關節鏡下病變處理內容的國內外文獻對比

值得注意的是，以臨床研究為單位進行分析，國內外醫師在術式選擇上具有差異性(表2)。國外對鏡下松解術(結合或不結合清理術)的報道較多，而鏡下清理術(結合或不結合松解術)在國內似乎更為推崇。此外，近3年的臨床研究與此前研究所選用的術式具有差異性(表3)。近3年的臨床研究更傾向于單純使用松解術或清理術而非使用松解聯合清理術，但并無統計學上的顯著性(Fisher檢驗，P=0.06)，該傾向與Solheim等[13]關于“清理聯合松解術療效并不優于單純清理術”的結論是一致的。

表2 關節鏡術式的國內外文獻對比

χ2=9.492，P=0.023

注：由于Solheim等[13]的研究同時涉及“單純清理術”和“松解+清理術”，在納入分析時難以分類，故舍去，該項分析文獻總數為31篇

表3 關節鏡術式的不同時間段臨床研究的對比

χ2=8.074，P=0.045

注：由于Solheim等[13]的研究同時涉及“單純清理術”和“松解+清理術”，在納入分析時難以分類，故舍去，該項分析文獻總數為31篇

2 治療效果

2.1 療效評價指標

近年來，網球肘關節鏡治療相關研究層出不窮(圖2)。這一方面印證了微創治療逐漸受到推崇，另一方面也說明網球肘的關節鏡治療效果一直是關注的焦點。以Wright證據水平[47]為基準，回顧近10年來的相關臨床研究，Level Ⅰ、Ⅱ的研究極少，而Level Ⅲ、Ⅳ的研究較多。以本文所納入的共32項研究為總體進行分析(表4)顯示，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、滿意率、QuickDASH評分(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scores)、優秀率或優良率、Mayo評分系統[包括Mayo肘功能評分(Mayo Elbow Performance Scores，MEPS)和Mayo肘功能指數(Mayo Elbow Performance Index，MEPI)]、握力等指標最常用于術后療效的評估。不論國外還是國內研究，VAS評分(62% vs. 83%，P=0.637)均是最常使用的評價指標。32篇臨床研究中超過1/3的研究采用了QuickDASH評分系統、滿意率、優良率及Mayo評分系統。不常用的評價指標包括美國醫學會其他包括上肢功能評分(Upper Extremity Functional Scale，UEFS)；美國肩肘關節外科肘評分(American Shoulder and Elbow Surgeons-Elbow Scores，ASES-E Scores)；美國醫學會(American Medical Association，AMA)標準；Nirschl分期系統(Nirschl Staging System)；牛津肘關節評分(Oxford Elbow Score，OES)；關節活動度(range of motion，ROM)；簡明評估數字量表(Single Assessment Numeric Evaluation，SANE)；改良肘關節評分系統(Modified Elbow Scoring System)等(American Medical Association，AMA)標準、上肢功能評分(Upper Extremity Functional Scale，UEFS)、WL-26量表等。也有學者將術后恢復工作時間、是否需要合并保守治療、并發癥率等作為評價關節鏡手術成功與否的標準[15]。

圖2 本綜述所納入研究(共32篇)按年份分布圖(2017年數據統計截止至7月)

表4 32項研究中各評價指標所占比例

評價指標國外(n=26)國內(n=6)合計(n=32)P值?VAS16(62%)5(83%)21(66%)0．637患者滿意率10(38%)3(50%)13(41%)0．666QuickDASH13(50%)0(0%)13(41%)0．059優秀率/優良率/有效率11(42%)2(33%)13(41%)1．000MEPS、MEPI7(27%)4(67%)11(34%)0．148握力6(23%)1(17%)7(22%)1．000PRTEE3(12%)0(0%)3(9%)1．000JOA2(8%)0(0%)2(6%)1．000其他10(38%)2(33%)12(38%)1．000

*Fisher精確檢驗

VAS：視覺模擬評分(Visual Analogue Scale)；QuickDASH：簡化上肢功能評分表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand Scores)；MEPS：Mayo肘關節功能評分(Mayo Elbow Performance Scores)；MEPI：Mayo肘關節功能指數(Mayo Elbow Performance Index)；PRTEE：Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation；JOA：日本骨科學會肘功能評分(Japanese Orthopaedic Association Elbow Score)

2.2 關節鏡治療效果

以患者滿意率進行統計，共13篇使用患者滿意率作為評價標準(表5)，術后患者滿意率75%～93.5%，其按病例數的加權平均值為85.7%。涉及肌腱松解術的9篇臨床研究中術后患者滿意率按病例數的加權平均值為87.4%，涉及清理術的5篇臨床研究為83.7%，涉及外上髁去皮質或鉆孔的共6篇臨床研究為84.8%。

表5 使用患者滿意率作為療效評價標準的13篇臨床研究

ECRB：橈側腕短伸肌；CEO：伸肌總腱

由此可見，網球肘的關節鏡下治療是一種安全、有效的手段。不論行清理術、松解術或聯合術，均可有效緩解癥狀并大幅改善肘功能，其并發癥發生率低(5.3%)而患者滿意率高(85.7%)；此外，從Baker等[29,50]的研究可得知，關節鏡治療頑固性網球肘不僅有顯著的短期療效，而且可長期獲益。

2.3 關節鏡治療的并發癥

隨著技術的進步和知識經驗的積累，網球肘的關節鏡治療也越來越安全。盡管如此，術后并發癥仍需引起我們足夠的重視(表6)。肘關節解剖結構復雜，重要血管神經與常規入路和關節囊的距離很近，關節、肌腱、韌帶、神經及血管結構彼此相鄰，容易在術中傷及。肘關節后外側旋轉不穩定，永久性神經損傷和深部感染是災難性的術后并發癥[51]，但發生率較低，在本文所選取的32篇臨床研究中均未出現。除此以外，暫時性神經損傷[如前臂或前臂外側感覺異常(1/15[16]，1/36[26])，反射性交感神經營養不良(1/20[9])，橈神經麻痹(1/31[33])等]，縫合部感染(1/20[20]、1/31[33]、2/47[52])，巨大血腫(1/20[20])等較為常見。其中暫時性神經損傷通常可自行緩解[26]，而再次手術及封閉治療等是針對關節穩定性差、疼痛遷延不愈時的常用挽救手段[15]。另外，Pomerantz[51]認為盡管網球肘關節鏡治療術后并發癥報道較少，但有發生率被低估的可能，并且指出許多研究對并發癥的報道并未給出明確診斷，缺乏統一性。

表6 關節鏡治療的并發癥

3 小結

綜上所述，關節鏡下網球肘治療的方法很多，諸多研究已經證實松解、清理、去皮質、鉆孔、環狀致密帶切除等操作的有效性，但仍然需要更多的研究來證實這些操作的必要性。另一方面，正因為關節鏡具有直視微小結構的優勢，滑膜皺襞病變、環狀致密帶形成等與肱骨外上髁疼痛相關的病理變化才得以被發現和處理，實現了關節鏡手術的自我完善與發展，也有助于人們對肱骨外上髁炎發病機制和病理的認識[33]。

國內外研究均表明關節鏡治療頑固性網球肘術后滿意率高且療效可靠。關節鏡治療的優勢在于能直視關節內病變，方便進行關節內病情評估，不必損傷伸肌腱膜，且恢復時間短，并發癥率低[16,53]。此外，Solheim等[42]認為關節鏡手術所需術后治療少，且術后恢復工作生活的時間短。但同時應該認識到，關節鏡手術操作復雜，對設備要求高，年輕醫生的學習周期長，且花費顯著高于傳統手術和經皮手術[53,54]。網球肘關節鏡治療在國外已非常普遍，但國內針對網球肘的關節鏡治療才剛剛起步，關節鏡治療以其微創、安全、療效可靠的特點，值得在國內進行推廣。

總之，關節鏡治療頑固性網球肘的療效毋庸置疑，值得在臨床推廣應用，但仍需更多的、更高證據等級的臨床研究來驗證鏡下操作方法的有效性與必要性。

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