針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)一例頸髓損傷并四肢癱患者康復(fù)效果觀察

袁洪霞 廖越 石國(guó)鳳 王天蘭

頸髓損傷(CSCI)，又可稱為頸部脊髓損傷，是一種非常嚴(yán)重的損傷，可出現(xiàn)四肢癱瘓引起損傷節(jié)段以下軀體運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，它帶來(lái)了勞動(dòng)力的喪失、功能障礙、經(jīng)濟(jì)困難等問題，給家庭和社會(huì)增添了沉重的負(fù)擔(dān)[1-3]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展以及脊柱內(nèi)固定理念的不斷成熟，使得更多的脊髓損傷患者存活了下來(lái)，并且治療效果也較前有所好轉(zhuǎn)，但大部分損傷后患者仍然遺留有嚴(yán)重的殘疾，如肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為四肢癱瘓[4]。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科于2017-02-26收治1例頸髓損傷并四肢癱患者，經(jīng)采用針灸結(jié)合遞進(jìn)式階段性訓(xùn)練康復(fù)治療于2017-06-02出院，本文總結(jié)臨床康復(fù)訓(xùn)練治療的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，2014年因“頸部摔傷致四肢無(wú)力3年”，于2017-02-26再次由門診以“頸脊髓損傷并四肢癱”入我院針灸康復(fù)科，入院癥見“四肢無(wú)力，活動(dòng)不利，以左側(cè)肢體為甚，腕關(guān)節(jié)以下麻木，雙手持物不穩(wěn)，扶多足手杖在一人幫助下可在平地上緩慢行走50 m。觀察指標(biāo)評(píng)分：日常生活能力依賴。ADL(activities of daily living)評(píng)分：40分。肌力：右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4-級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)；左上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，左下肢肌力3-級(jí)。FugL-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)：右上肢為36分，右下肢為15分，左上肢為30分，左下肢為12分。感覺功能評(píng)分：右上肢感覺功能、右下肢及左上肢近端為S1級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端及下肢感覺為S0級(jí)。四肢肌張力增高；腱反射：雙上肢腱反射(＋＋)，雙側(cè)跟腱、膝腱反射(＋＋＋)。

2 康復(fù)方案

2.1 針刺治療 采用針刺治療以疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)理臟腑功能，針刺穴位主要有肩、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪或上八邪、環(huán)跳、伏兔、陽(yáng)陵泉、足三里、骸關(guān)、上巨虛、風(fēng)市、懸鐘、太溪、解溪、昆侖、八風(fēng)、委中、三陰交、極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、脾俞、胃俞、血海、完骨、天柱、風(fēng)池、頸夾脊等36個(gè)穴位，根據(jù)患者具體情況交替選取相應(yīng)的穴位，每次取30個(gè)穴位，取毫針刺，1次/d，6次/周，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1個(gè)療程為28 d。有研究證明針刺治療能有效的促進(jìn)感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5]，為促進(jìn)有效的肢體訓(xùn)練做基礎(chǔ)。

2.2 遞進(jìn)式肢體康復(fù)訓(xùn)練 肢體活動(dòng)訓(xùn)練，1次/d，45～60 min/次，5次/周。

2.2.1 第一階段：肢體被動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)是由患者不能引發(fā)自己的肌力進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，需要他人幫助活動(dòng)關(guān)節(jié)才能維持關(guān)節(jié)在一定范圍的活動(dòng)，被動(dòng)肢體訓(xùn)練適用于肌肉癱瘓或肌力極弱的情況，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和變形，為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)生做基礎(chǔ)[6]。

該患者癱瘓?jiān)缙诨驘o(wú)感覺，無(wú)肌力的肢體，主要采取的被動(dòng)肢體的訓(xùn)練，具體措施如下：被動(dòng)活動(dòng)在針刺后進(jìn)行，先雙上肢再雙下肢、先近端關(guān)節(jié)再遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，主要以全關(guān)節(jié)ROM屈伸活動(dòng)為主，具體的關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)方式是：上肢肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、旋前、旋后、前屈及后伸；肘關(guān)節(jié)屈伸、旋內(nèi)及旋外；腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；下肢髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)每種活動(dòng)方式各兩組，每組15次，每組之間休息30 s，動(dòng)作緩慢且均勻規(guī)律，活動(dòng)過程中每個(gè)環(huán)節(jié)都需在患者保持清醒狀態(tài)并讓患者集中注意力，且告知患者活動(dòng)關(guān)節(jié)的具體活動(dòng)方式。

2.2.2 第二階段：肢體感覺、運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合被動(dòng)活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)想象是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)的目的。患者在上階段的被動(dòng)肢體訓(xùn)練以及針刺治療基礎(chǔ)上，肢體出現(xiàn)感覺后，將患者的感覺與運(yùn)動(dòng)想象以及被動(dòng)肢體訓(xùn)練結(jié)合。具體措施：首先給患者做全關(guān)節(jié)ROM屈伸被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中引導(dǎo)患者集中意識(shí)去進(jìn)行感受并加以記憶，然后立即想象做同樣的運(yùn)動(dòng)。

2.2.3 第三階段：主動(dòng)加少量輔助肢體活動(dòng) 主動(dòng)活動(dòng)是指既不施加外來(lái)輔助，也不給予阻力的情況下進(jìn)行。其主要作用在于增強(qiáng)患者肌力、改善肢體功能[6]。

該階段的訓(xùn)練是當(dāng)肢體的肌力恢復(fù)到3級(jí)但又未達(dá)到4級(jí)時(shí)，治療師指導(dǎo)患者首先由自己主動(dòng)來(lái)完成做全關(guān)節(jié)ROM屈伸活動(dòng)并對(duì)患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練(飲食、洗漱、更衣等)，另外在該階段患者的肌力肌張力恢復(fù)較好，對(duì)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練順序是由易到難進(jìn)行，主要包括坐位訓(xùn)練、從坐位到站立位訓(xùn)練、雙杠內(nèi)站立保持訓(xùn)練、雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練、助行器及單雙拐杖步行訓(xùn)練、上下階梯訓(xùn)練等[7]，此階段的訓(xùn)練一定要注意患者的安全情況，以防跌倒。未恢復(fù)到3級(jí)的肢體仍然繼續(xù)實(shí)施第二階段的訓(xùn)練方法，盡量使患者的每個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)伸展到最大角度。ADL訓(xùn)練每個(gè)項(xiàng)目各1 min，同時(shí)鼓勵(lì)患者回病房后生活起居都盡量由自己完成。

2.2.4 第四階段：主動(dòng)加抗阻力活動(dòng) 抗阻力活動(dòng)主要是在當(dāng)患者肌力恢復(fù)到不但能夠移動(dòng)肢體的自重或能抗地心引力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而且還能夠?qū)蛊渌枇Φ幕顒?dòng)，不能對(duì)抗阻力的肢體根據(jù)肌力具體情況選擇第二階段或者第三階段的訓(xùn)練，直到能對(duì)抗阻力后再進(jìn)行第四階段的訓(xùn)練。對(duì)該患者抗阻力訓(xùn)練具體措施是在患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)給予反方向的作用力，主要是為了使患者肌力進(jìn)一步的增加，力度以患者能承受而不產(chǎn)生疲勞為宜，根據(jù)患者肌力力量來(lái)確定。該階段繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

對(duì)肌力(采用肌力細(xì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表分為14個(gè)等級(jí)[8])、感覺功能[參照BMRC周圍神經(jīng)感覺功能分級(jí)[9]。S0：感覺缺失。S1：深感覺恢復(fù)。S2：部分淺痛覺、觸覺恢復(fù)，保護(hù)性感覺恢復(fù)。S3：淺痛覺、觸覺恢復(fù)。S3+：同S3，有良好的定位能力，兩點(diǎn)分辨覺恢復(fù)較好(接近正常)。S4：感覺正常]、FugL-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、生活能力評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)定量表(ADL評(píng)分)及步行(采用Holden步行功能分級(jí))進(jìn)行前后對(duì)比測(cè)評(píng)。

4 康復(fù)效果

4.1 肌力的改善情況(表1)

4.2 感覺功能的改善情況(表2)

4.3 FugL-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)結(jié)果(表3)

表1 肌力的改善情況

表2 感覺功能的改善情況

表3 FugL-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)結(jié)果 單位：分

4.4 Barthel指數(shù)評(píng)定量表(ADL評(píng)分)評(píng)定結(jié)果康復(fù)前：40分；康復(fù)后：55分。

4.5 步行功能測(cè)評(píng)結(jié)果 康復(fù)前：扶多足手杖在一人幫助下可平地上緩慢行走50 m。康復(fù)后：扶多足手杖在一人直接或間接幫助下可平地上緩慢行走200 m，并能夠緩慢的上下樓梯。

5 討論

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，針灸刺激有助于感覺功能的恢復(fù)[10]，同時(shí)也可促使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，肌力的恢復(fù)以及肢體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成[11]，現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)可減輕肢體痙攣[12]、增強(qiáng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的靈活性、有助于提高肌力、建立正確的運(yùn)動(dòng)模式及改善運(yùn)動(dòng)功能。目前康復(fù)醫(yī)學(xué)中采用多種手段與患者的意愿等相結(jié)合對(duì)于偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果有很大的進(jìn)步，將傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸康復(fù)治療與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)結(jié)合能形成比較完善的康復(fù)治療方案，從而達(dá)到恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能的目的[13]。本例患者通過采用針刺結(jié)合遞進(jìn)式循序漸進(jìn)的進(jìn)行階段性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，遞進(jìn)式循序漸進(jìn)階段性肢體康復(fù)訓(xùn)練模式有利于抓住每一個(gè)向恢復(fù)模式進(jìn)程發(fā)展的機(jī)會(huì)，從而最大程度地發(fā)揮腦細(xì)胞的可塑性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。該患者從早期無(wú)感覺功能及肌力開始實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練、感覺功能恢復(fù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、最后進(jìn)行主動(dòng)加抗阻力運(yùn)動(dòng)這一漸進(jìn)過程對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)，使患肢肌力、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、步行能力較康復(fù)前有了明顯的改善，日常生活活動(dòng)能力有了較大的提高。希望該方法用于更多的同類患者進(jìn)行研究。

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