消渴病合并抑郁癥之病位探析

魯燕 蔡報超 王勝菊 陳秋

摘要：眾多醫家皆推崇消渴病病位可分為上、中、下三消，以肺脾腎三臟的病變為主，然消渴病病因病機復雜，可并發多種疾病，其病位也就各有不同。祖國醫學認為，消渴病所并發的抑郁癥可歸屬“臟躁”的范疇，而歷代醫家對“臟躁”之“臟”究竟意指何臟各有不同的理解。因而當消渴合并抑郁癥時，對其病位有更加清晰的認識顯得尤為重要。

關鍵詞：消渴病；抑郁癥；臟躁；病位

中圖分類號：R749.4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0009-02

消渴病合并抑郁癥是指在消渴的基礎上出現抑郁癥狀，臨床表現主要為情緒低落、內心痛苦、悲傷、苦悶、易失望和精神不振，乏力，睡眠障礙，嚴重者有自殺傾向。由于消渴病不能完全治愈，很多患者需要長期服藥，加上來自生活、工作的壓力增大，社會老齡化嚴重，筆者發現消渴病合并抑郁癥的患者正在逐年增加。縱觀古今，消渴病位在上、中、下三消是眾多醫家所推崇的，而抑郁癥，在祖國醫學中可歸屬于臟躁的范疇，但對于消渴病合并抑郁癥的病因病機、病性病位等認識后世醫家卻各有不同，筆者才疏學淺，就其病位略述管見，以求正于同道。

1 消渴病病位

《太平圣惠方》首先提出“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”。劉完素在此基礎上于《儒門事親》中作了專門論述，認為“若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲食多而不甚饑，小便數而漸瘦者，名曰消中；若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消”[1]。而在《三因極一病證方論》中提出了“三消的臟腑定位，消渴屬心，消中屬脾，消腎屬下焦”。此外，張從正也提出“上甚不已，則消及于肺，中甚不已，則消及于脾，下甚而不及于肝腎，外甚而不已，則消及于筋骨。四臟皆消盡，則心始自焚而矣。”

夫上消者，《素問·氣厥論》言“心移熱于肺，傳為鬲消。”正如王冰所說“心熱入肺，久久傳化，內為鬲熱，消渴而多飲也。”然對上消的理解并不能僅僅局限于口渴一癥，因肺熱熾盛，肺津虧耗，未能布津滋養臟腑器官，因而感到口渴欲飲。而肺主治節，主通調水道，肺熱熾盛，內熱于里，治節失調，也可導致多尿的癥狀。

夫中消者，皆因脾失運化，升清降濁功能失常，津液輸布異常所致。而消渴本屬氣陰兩虛之證，胃熱熾盛，癥亦可見多食易饑。“消渴”病名最早見于《素問·奇病論篇》，“脾癉者，數食 甘美而多肥也，故其氣上溢，轉為消渴。”由此可知消渴病病因是嗜食肥甘厚味，病位在脾。《靈樞·本藏篇》“脾脆… …善病消渴。”也指出脾的功能失調是消渴病的發病關鍵[2]。

夫下消者，腎之陰陽失調，腎不納氣，膀胱開合失司，可見多尿，更有甚者，“飲一溲二”，丟失大量精微物質，無以滋養肌肉骨骼，加之陰虛內熾，消灼津液，癥見日益消瘦。

葉天士云：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”因此后世諸多醫家從肺、脾、腎三臟論治消渴的基礎上，因人因時因地制宜，結合各家所長，各有發揮，皆取得了較好的療效。

2 臟躁病位

臟躁病首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”甘麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服，亦補脾氣[3]。從原文可知，仲景描述了臟躁病患者皆有“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”的癥狀，從現代醫學看來，抑郁癥的癥狀與臟躁相似，可歸屬于臟躁的范疇。然臟躁之“臟”，究竟何解呢？《內經》中雖無“臟躁”之說，但關于情志致病早有記載。《靈樞·本神》云：“心，休惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……脾，愁憂而不解則傷意，意傷則愧亂，四肢不舉……肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不正……肺，喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人……腎，盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸……”由此可見，五臟皆藏神，任何一臟失調均可引發情志失調，神亂不安，而五臟雖皆可為病，但其病位主要在心肺脾三臟。

《靈樞·衛氣》言：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心。”心者，君主之官，心是人體精神活動的主宰，心神是人精神意識、思維活動的中樞，五臟雖各有藏神，但主要是由心統馭。《靈樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，且《素問·調經論》中有“神有余則笑不休，神不足則悲”。心的氣血陰陽充沛協調，才能使心有所養，各臟腑功能才能協調統一，才能維持正常的情志活動。反之，如若氣滯、血瘀、食積等病理產物使心不藏神，引起精神意識、思維活動的紊亂，而導致機體臟腑功能的失調，可發為情志內傷，以憂郁傷神、心神惑亂為主要病機，以精神憂郁、煩躁不寧、悲憂善哭、喜怒無常為主要臨床表現的臟躁[4]。故《景岳全書·郁證》言：“志若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也”，類經也言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”

五臟之志，在肺為悲，在腎為恐。五臟之聲，在肺為哭。即《《素問·陰陽應象大論》》中“肺，在聲為哭… …在志為憂”，《素問·宣明五氣》中言：“精氣，并于肺則悲……”，悲憂皆為肺志，由肺精、肺氣所化生，是肺精、肺氣生理功能的表現形式。當肺精、肺氣虛衰，或肺氣宣發、肅降功能失調時，機體對外界不良刺激的耐受和調節能力下降，則易產生悲哀憂愁的情緒。

《金匱發微》曰：“師但言婦人藏燥而不言何臟，然病情方治可知也。肺主悲，亦主哭，悲傷欲哭，病當在肺。凡人倦則欠伸，精神強固則否。所以數欠伸也，脾陽不振而中氣怠也。凡人飲食入胃，由脾氣散津，上輸于肺，脾精不能運輸，則肺臟燥，肺陰虛，則主氣之臟窒塞，故悲傷欲哭。方后別出亦補脾氣四字，可知病機非專屬肺臟矣。方用甘麥大棗，專取甘味之藥，脾精上輸于肺，肺陰既充，則下足以貫注百脈，外足以輸精皮毛，內外調達，氣機舒暢，略無抑郁不和之氣，悲傷欲哭之證乃可不作。曰如有神靈者，甚言不能自主也”[5]。

而從仲景遣方用藥來看，甘麥大棗湯更是進一步佐證了臟燥之病位在心肺脾三臟。小麥在甘麥大棗湯中用量最重，黃元御在《長沙藥解》中言“小麥，味甘、微苦，《素問》：肺色白，宜食苦，麥、羊肉、杏、薤皆苦。小麥是手太陰藥。入足太陰脾、足陽明胃、手太陰肺經。潤辛金之枯燥，通壬水之淋澀，能清煩渴，善止悲傷。以厥陰風木之氣，最耗精血，風動而傷肺津，金燥則悲傷欲哭。甘草，味甘性平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，杜文燮曰：“甘草，能補上中下三焦元氣”；甘緩，調紊亂之氣機。陳士鐸《本草新編》中“大棗，味甘，氣溫，無毒，陽也，降也。入五臟。通九竅，和百藥，養肺胃，益氣，潤心肺，生津，助諸經，補五臟”[6]。由此可知，仲景所選的三味藥，均為甘藥，意在甘補，補正氣之不足。

3 小結

綜上所述，筆者認為消渴病本屬氣陰兩虛之證，當因個體差異，外界因素等影響下，繼發合并抑郁癥，即臟躁時，理應從其根本出發，病位仍以肺脾腎三臟為主，心為輔。而且由于消渴病合并抑郁癥時，其病因病機已經有所變化，因此在治療時除了益氣養陰清熱，還應加入適量甘緩之藥，補益正氣。然消渴病病因病機較為復雜，臨床中除了合并抑郁癥，還多伴有代謝紊亂以及心腦血管疾病，因而更需要本著《黃帝內經》所言，“治病必求于本”，在遣方用藥之時，還應對患者行進一步的辨證論治，以期達到最佳療效。

參考文獻：

[1]王改仙，高顏華，周銘.劉完素《三消論》淺識[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（8）：6.

[2]韓玉.淺議消渴病位[J].內蒙古中醫藥，2007，（4）：46.

[3]何任.金匱要略校注[M].北京：人民衛生出版社，1990：218.

[4]葉瑩.《金醫要略》臟躁名稱及證治源流考辨[C].全國第二十次仲景學說學術年會論文集，202-204.

[5]何任.《金匱》名方甘麥大棗湯[J].浙江中醫藥大學報，2011，35（3）：305-306.

[6]石璞硯，鐵成.論“臟 躁”之“躁”[J].江蘇中醫藥，2010，42（2）：65-66.