靜脈用藥調配中心藥師護士工作差錯原因及對策分析

竇翠芬

(南華縣中醫院配液中心，云南 南華 675200)

1 資料與方法

1.1 一般資料 調研我院PIVAS在2015年7月1日至2015年12月31日藥師護士的工作差錯共有36例。

1.2 分析原因，研究對策，在2016年1月1日至2016年6月30日應用對策，觀察效果。

2 結果

2.1 差錯詳細情況 在我院靜脈用藥調配中心，2015年7月1日至2015年12月31日藥師護士的工作差錯共有36例，其中排藥錯誤17例，調配輸液錯誤9例，粘貼輸液標簽錯誤8例，核對輸液成品出錯2例。

2.2 差錯原因 差錯主要原因是藥師護士不熟悉注射劑安瓿外觀特點、藥師護士對差錯及后果認識不足、雖然調配輸液時刻未發現講話，但其他工作環節偶見藥師護士一邊操作一邊講話、缺乏相關專業知識的培訓。

2.3 積極研究及應用對策(1)主任加強對全體藥師護士工作質量及操作流程的培訓；(2)在粘貼輸液標簽醒目的位置張貼上“質量就是生命”警告標示，制訂工作規矩是：正在排藥粘貼輸液標簽及操作時，嚴禁講話；(3)主任對全體藥師護士進行“藥名聽似、注射劑安瓿外觀看似”(以下簡稱聽似看似)藥品實物特征培訓，培訓結束，全體藥師護士參加識別注射劑藥品考試，如有人員存在無法識別的注射劑藥品品種，主任再重復培訓，直到全體藥師護士能夠熟練識別全部“聽似看似”藥品實物。(4)針對個別人員一邊操作一邊講話的壞習慣，主任制成“嚴禁講話”水排，常規放置在容易出現一邊操作一邊講話習慣的人員附近，起警示教育作用，治理6個月后顯示，治理效果良好；(5)針對全體調配輸液及核對輸液成品的人員對差錯及后果認識不足，主任培訓藥師護士的幻燈片內容主要是國內藥師護士工作差錯導致患者意外及死亡的內容，全體藥師護士培訓結束受到明顯的警示教育，效果明顯；(6)主任及科室質量管理小組成員制定管理制度，對發生差錯的藥師護士進行適當罰款，由于罰款只針對差錯事件，每一名發生差錯的藥師護士罰款金額一致，全體藥師護士能愉快接受，藥師護士各種工作差錯有一定減少。

2.4 藥師應用對策后的效果 對照組2015年7月1日至2015年12月31日(共184天)藥師護士的工作差錯36例，應用對策后，觀察組2016年1月1日至2016年6月30日(共182天)藥師護士的工作差錯有26例，差錯率減少16.12%，但效果不明顯，今后需繼續研究新對策，持續改進。見表1

表1 藥師護士應用對策后差錯率變化

3 討論

陸進[1]等考察美國ASHP(美國醫院藥師協會)、美國南加州大學藥學院及南加州洛杉磯大學醫學院附屬醫院發現28～56%的ADE(藥品不良事件)可以預防，發生ADE的原因有：不正確的藥物選擇、禁忌癥用藥、不正確的劑量、劑型、數量、用藥途徑、濃度、用藥次數、用藥次序、錯誤調配處方等。

美國約翰霍普金斯大學醫學院Martin Makary教授[2]領導的團隊研究顯示：在2013年，美國有23萬

人死于醫療失誤，原因是支離破碎的美國醫療制度、診斷失誤、用藥過量及錯誤等。

本文研究顯示：對照組藥師護士的差錯率占58.06%，主任及骨干藥師研究及應用對策后，藥師護士的工作差錯減少16.12%，差錯率有減少，但幅度不大，說明科室質量管理小組今后仍然需要繼續改進，積極研究和應用新的對策，只有藥師護士的工作差錯率明顯減少，才能有利于主任及骨干藥師圍堵藥師各種工作差錯。

本文對策對減少藥師護士粘貼輸液標簽差錯沒有效果，原因是主任缺乏培訓全體藥師護士識別0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液的能力，導致粘貼輸液標簽差錯沒有減少，提示主任在下一輪的培訓中應增加藥師護士識別0.9%氯化鈉注射液等能力的培訓，只有強化培訓，才能不斷提高藥師護士工作能力，才能提高工作質量，保障患者靜脈輸液治療安全可靠。

[1]陸進，張愛琴.美國醫院如何防范用藥錯誤[N]健康報.2005，(4).

[2]楊萍.醫療失誤成美國第三大殺手[N]醫師報.2016，(4).