兩種透析模式對血液透析患者難治性血壓的影響

(南通市第四人民醫院血液凈化中心，江蘇 南通 226005)

患者的發生率約為50～75%，一般的降壓藥物效果不理想[1]。目前對于調節鈉曲線濃度治療MHD患者高血壓已有所報道，但其治療效果優劣尚未有明確定論，我們在透析中采用可調鈉曲線的透析模式與常規序貫透析效果進行比較，發現可調鈉曲線的透析對于MHD患者高血壓的控制效果尚可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月在我院規律MHD的患者60例，其中男38例，女22例；年齡23～75歲，平均齡(5l±17)歲；原發病為慢性腎小球腎炎30例，系統性紅斑狼瘡2例，高血壓損害12例，多囊腎病4例，糖尿病腎病12例。隨機分為可調鈉曲線透析組(n=30)和序貫透析組(n=30)，治療2月。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 常規治療：入組患者每組透析3次，每次4h；適量運動；透析間期體質量增加不超過干體重的5%；按患者透析處方要求規范使用降壓藥物和促紅細胞生成素等常規藥物。可調鈉曲線透析組：在常規治療的基礎上進行可調鈉曲線透析2個月，即在透析開始時將透析液Na濃度進行曲線坡度調節(機器鈉離子濃度默認為142mmol/L)，從150mmol/L逐漸降低至135mmol/L，并在最后半小時調節為正常默認值；序貫透析組：在常規治療的基礎上進行超濾與透析的序貫模式，每次超濾量約為干體重的3%-5%。兩組患者均使用同樣的透析機型和透析器，使用碳酸氫鹽透析液，透析液Ca濃度1.5mmol/L。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均動脈壓 治療前分別三次測量透析前患者的收縮壓、舒張壓，并計算平均動脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，取三次測量的平均值；治療2月后，再按照上述方法分別三次測量透析前患者的收縮壓、舒張壓、MAP，取平均值。

1.3.2 常規指標 分別在治療前和治療2月后，透析開始前在動脈端采血檢測患者腎功能電解質、血常規等治療，并計算患者的透析充分性(Kt/V值)。

1.3.3 腎素-血管緊張素Ⅱ測定 分別在治療前和治療2月后，患者于臥位，在透析開始和結束時在動脈端采血，采用放射免疫分析法測定。

2 結果

兩組治療2個月后發現，兩組患者治療后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓水平較治療前均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與序貫透析組患者相比，可調鈉曲線透析治療后腎素-血管緊張素Ⅱ、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓水平均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組治療后的血紅蛋白、紅細胞壓積水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1和表2

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前后各指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與序貫透析組治療后比較，bP<0.05

3 討論

高血壓是慢性腎功能不全終末期MHD患者透析中最常見的并發癥之一，其發生率可達25～40%[2]，期表現主要有透析間期多種降壓藥物聯合使用控制血壓效果欠佳；透析中血壓逐漸升高，予短效的口服降壓藥無效，必須要硝酸甘油、烏拉地爾等靜脈用藥才能適度控制，以致出現頭痛、嘔吐等惡性高血壓癥狀[3]；嚴重時可誘發心腦血管事件從而引起嚴重的不良后果。分析患者出現上述難治性高血壓的原因和發生機理可能有[4-5](1)透析間期患者有效血容量快速增加，導致體內水鈉潴留；(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統的功能失調；(3)自身疾病所導致的植物神經功能興奮；(4)聯合降壓用藥的不合理。

本文中通過可調鈉曲線透析來控制血壓的基本原理是通過透析器精確調整透析液中鈉離子的有效濃度，從而改變透析液的電導度而實現的有效降壓方法。當透析機設定為高鈉時(≥145mmol/L)，患者血漿滲透壓增高，有助于機體內組織間隙的水分向血管內移動，從而保證透析中超濾脫水的順利進行。隨著透析的進行，為防止長時間高鈉濃度的透析引起的水鈉潴留，透析液鈉濃度會逐漸降低(<140mmol/L)。從本文結果看，利用可調鈉曲線透析，鈉曲線模式由高到低的梯降式模式，可防止口渴、低血壓等癥狀，確保了透析的充分性，此外還有效抑制了腎素-血管緊張素等血管活性物質的釋放而引起的難治性高血壓。

序貫透析是指在透析1h只進行單純超濾。此時透析器膜內外不進行對流和彌散的過程，此時機體內組織間隙的水分也可充分向血管內移動使得血管內呈現充盈狀態；1h后超濾結束后開始透析，快速超濾引起血容量減少，刺激球旁組細胞分泌腎素-血管緊張素的分泌增加，此外血紅蛋白濃度和紅細胞壓積變化明顯小于序貫透析組患者。可見，可調鈉曲線透析的患者有效血容量變化程度較小，表明鈉濃度曲線透析組在控制患者血容量和血管活性物質方面優于序貫透析組，因而對MHD患者難治性高血壓的控制有更好的效果。

綜上，對于MHD難治性高血壓患者血壓的控制，可調鈉曲線透析和序貫透析均為有效的治療方法，但可調鈉曲線透析能更好的控制MHD患者血容量和血管活性物質的分泌，降壓效果更理想。

[1]馮敏堅，劉新，王文鳳.血液灌流聯合血液透析對尿毒癥難治性高血壓的影響.中國醫學創新，2015，12(5)：1-4.

[2]景衛健.舒適護理模式在血液透析護理中的應用效果觀察[J].中外醫學研究,2014,12 (29): 123-124.

[3]桑艷芳，張雁．82例尿毒癥血液透析患者并發癥的觀察分析及其對策[J]．當代醫學，2012，18(17)：88-89.

[4] 劉羅進，梁開，盧鳳英，等．血液透析高血壓危象與電導度及超濾量的關系分析[J]．廣東醫學院學報，2014，18(1)：89-90．

[5] 盧雪紅，羅萍，顧華，等．可調鈉透析對心血管功能的影響[J]．吉林大學學報：醫學版，2014，30(3)：474-476．