中國創傷中心現狀與展望

高 偉，白祥軍

隨著現代社會的發展，創傷成為重大的健康問題。在中國，每年與創傷相關的死亡人數占到了所有死亡人數的10%，其中45歲(作為社會勞動力主體)以下死者中創傷占2/3，因創傷導致的傷殘人數更多，給社會、家庭帶來了沉重的負擔。

和平時期，道路交通傷與高處墜落傷等高能量損傷是創傷的主要致傷因素，造成多發傷和嚴重創傷發生率高，救治難度大，致死率和致殘率居高不下。與西方發達國家相比，我國的創傷致死率要高1倍[1]。而缺少一個完善有效的創傷救治體系是導致這種差距的重要原因之一。高效的創傷救治體系對創傷患者預后的影響比醫生個人的臨床經驗更重要。一項Meta分析結果表明，完善的創傷急救體系使創傷的總體死亡率降低15%[2]。創傷中心是創傷救治體系的核心和基石，不同等級的創傷中心與院前急救系統共同構成急救體系網絡。在創傷發生后第一時間(黃金1h)，將傷者送至合適的創傷中心，讓傷者能得到及時、有效的救治，不僅能大幅度減少創傷患者的早期死亡，也能明顯降低創傷后膿毒癥和感染發生率[3-4]。筆者本文就創傷中心的國內外概況和國內現狀作一簡單綜述，展望創傷中心在國內的發展。

1 國內外發展概況

全球第一家創傷中心于1941年在英國伯明翰建立，隨后的60年代，Cowley在馬里蘭大學建立了美國的第一個創傷中心，命名為休克創傷中心。1971年，美國伊利諾伊州率先成立了區域創傷救治體系。之后，德國、法國、澳大利亞也紛紛建立了各自的以創傷中心為基礎的救治體系。

一項發表于《新英格蘭醫學雜志》的研究[5]表明，相較于非創傷中心醫院，在創傷中心救治的創傷患者病死率可降低25%。此外，另有研究[6-8]指出，在創傷中心治療的傷者，ICU住院時間和總住院時間縮短，傷后急性呼吸窘迫綜合征、呼吸機相關性肺炎等并發癥相應減少，傷后再次入院率降低。創傷患者恢復加快，也降低了費用，具有良好的社會成本效益比。

在中國，20世紀90年代創傷醫學作為獨立的學科。主要原因是中國醫學的三級學科分科創建于20世紀80年代左右，并一直沿用至今。源于早年我國經濟發展較慢，汽車工業發展較晚，在20世紀90年代之前，創傷多以低能量損傷為主，臨床表現為單處的損傷，以局部為主，全身反應不重，創傷患者由專科收治，包括普外科、神經外科和骨科等。而隨著時代的發展，至20世紀80年代改革開放，工業、建筑業發展，汽車逐漸進入家庭，高能量創傷患者越來越多，早期的創傷救治模式已經遠遠不能適應臨床的需求。創傷外科正是在這樣的情況下萌芽并發展壯大。1994年，首屆全國多發傷學術會議在鄭州召開，可以看到20余年前，對創傷的救治，在學術界尚未達成共識，可以說中國的創傷救治一直在模仿和探索中前行[9]。時至今日，創傷外科仍尚未形成獨立的體系，在教育部及衛計委的外科學三級學科中，仍未被列入。幸運的是，在王正國院士、裘法祖院士等指引下[10-11]，經過近30年的發展，我國的創傷救治水平得到長足進步。但整體上來說，還存在以下的問題：(1)急救網絡覆蓋不均衡，大多數地區存在不同程度的急救網絡劃分不合理，急救到達時間長，院前與院內急救環節斷鏈等。(2)創傷患者的救治在絕大多數醫院還是多學科會診模式，院內救治時間拖延，重局部輕整體，頭痛醫頭，腳痛醫腳，專科救治往往只關注了專科情況，而忽視了由創傷造成的全身情況不穩定，甚至造成嚴重的漏診后果，尤其是復雜創傷患者常常難以決策或決策錯誤，喪失了最佳救治時間。(3)創傷救治的準入門檻低，不同級別醫院創傷診治范圍不明確，基層醫院創傷患者多，而創傷救治不規范，常常喪失了最佳救治時間，尤其對嚴重多發傷救治不利。即使基層醫院向上級醫院轉診，也同樣存在不同級別醫院間的轉診未形成制度，轉診往往建立在醫生個人之間聯系的基礎上或由家屬自行選擇等問題，造成救治脫節和資源浪費。(4)沒有創傷專業化培訓的醫生，常常依賴于各個科室的值班人員，而值班人員大多數是年輕醫生，創傷救治經驗不夠，對單發傷尚能勝任，對嚴重復雜患者或合并傷患者，就會能力不夠。

2 中國創傷中心的現狀

前文提到存在的問題，業內人士在多年前已經認識到，“創傷中心”這一概念也隨之被引入國內。筆者檢索的文獻中[12]，最早是1997年的《國外醫學》雜志上的一個關于美國創傷中心的摘要介紹。其后，國人紛紛撰文介紹了美國、德國、法國、俄羅斯等國家創傷中心的情況。

我國目前的創傷救治模式主要是以下三類：(1)由急診/創傷外科主導的一體化綜合救治；(2)多學科合作的創傷團隊救治；(3)專科為主的多學科會診模式。前兩者可以視為一類“創傷中心”的救治模式，其具備“嚴重創傷集中病房收治”和“實體化的創傷救治團隊”的特征，與歐美等成熟的創傷中心相比，對于創傷患者的救治是成功的，不論是救治結局，還是并發癥的發生，在文獻統計報告中，與歐美發達國家的救治效率差距不大，但在其他方面仍存在較大的差距，且缺乏統一的建設標準。而第三種模式是國內沿襲下來的傳統模式，迄今仍在大多數醫院實行，在部分醫院確定下來是神經外科或骨科牽頭，臨床救治效果還不錯，但仍存在極大的不足，缺少真正的創傷外科醫生，醫生的整體救治理念匱乏，專科間會診拖沓等等屢見不鮮；更有許多醫院，創傷患者的收治沒有統一、規范的制度，收治專科以可見的重傷為依據，往往因為多學科的會診、轉科或傷病救治的矛盾而喪失最佳的救治時機。更有甚者，因為專科的傷情不重，而各科相互推諉，導致嚴重的后果。

創傷救治有其獨特性，急診醫療體系不能完全代替，創傷中心的建設是創傷急救體系的基本組成和重要一環。創傷中心的建設是一個系統工程，涵蓋頂層設計，醫院、人員的配備，支持與規劃，各種制度，質量保證與可持續發展等等。遺憾的是，中國的創傷中心起步于20世紀90年代左右，早期發展緩慢，以武漢同濟醫院、重慶大坪醫院及浙江大學醫學院附屬第二醫院為代表的單創傷中心，缺乏創傷救治體系建設的頂層設計，加之各地醫療水平參差不齊，創傷中心的建設僅流于書面。在現階段看來，中國創傷中心的建設還存在以下困境：(1)缺乏頂層的設計，創傷中心應輻射一定范圍的周邊地區，是區域性創傷救治體系的重要一環，要杜絕基層醫院超范圍的收治或不恰當的轉診，醫療管理部門需要更深層的介入；(2)創傷外科絕不等同于創傷中心。創傷中心的建設需要醫院的行政管理部門及全院的醫療部門共同的參與，其涵蓋有基礎建設、設施配備及分布，急診科、檢驗科、放射科、輸血科、麻醉科、手術室、ICU等多科室與創傷外科醫師的有效協作；(3)創傷中心的人才梯隊培養受限于目前的學科分科制度，醫護人員在學習、深造、職稱晉升等各方面缺乏依托，且培養周期較其他專科明顯延長。

3 展望

中國地域遼闊，各地的經濟發展水平差別很大，伴隨的醫療救治水平也是參差不齊，加之地形多樣，人口密度不一，地方政府決策與參與程度不同，中央政府設計與管理缺失等，造成創傷中心的建設相較于我國的創傷救治水平，明顯滯后。美國模式與德國模式也存在較大的區別，怎樣建設中國自己的創傷中心，建立中國的創傷中心評價體系，是擺在我們這代創傷醫師面前的問題，也是挑戰與機遇。筆者認為，結合中國的實際情況，吸取歐美國家的成功經驗，中國的創傷中心建設，核心是創傷急救，對多發傷和創傷危重癥的一體化綜合救治。一體化救治模式最適合多發傷患者，其應該涵蓋院前、急診科、手術室、創傷ICU(TICU)、普通病房、康復中心等創傷救治的全過程，由一支構成穩定的專業化創傷團隊負責傷員救治的每一個環節[13]。大的方針是依托現存的醫院分級體系，結合地域特點，仿效歐美，建設中國創傷中心三級分級制度[14]，統一創傷中心評審及指標體系[15]，對各級創傷中心的職責和它們之間的關系作出制度性的規定。總體原則：對不同等級的創傷中心必須具備的救治能力、醫療設施和人員條件，制定非常詳細的規定；強調高等級的創傷中心不僅要進行創傷救治，還要承擔創傷相關的臨床與基礎研究、創傷外科專科醫師培訓、在所在地區展開衛生宣教任務；強調不同等級的創傷中心之間應建立制度化聯系，以利于患者的轉運。創傷中心的建立與建設是基于現有的醫療條件與水平，結合人口地域分布，甄選出合適的醫療機構，以承擔所在地區的創傷救治，尤其是嚴重創傷和群體創傷的醫療任務。創傷中心不是每個醫院都需要成立，但一個合格的創傷中心，有著特定的建設標準和質量控制。不同級別的創傷中心，具備的條件可以有差距，但仍應該包含以下幾大要素：基本條件與資質；院前急救與院內綠色通道的整合；對創傷患者的評估與救治；持續改進；培訓與教育。

創傷一體化已是發展的主流趨勢，但全國普及創傷一體化救治模式也不現實。因為創傷一體化救治需要大規模的場地、設備和高水平的人員和技術。基層醫院承受如此大投入有實際困難，也是對醫療資源的浪費；另外還需要協調創傷外科與各專科間的專業配合和利益矛盾，特別是創傷作為基層醫院外科住院患者的主要病種，該問題可能更為嚴峻，有影響醫院正常運作的風險。單個的創傷中心水平不足以提升整個區域的救治能力。創傷中心應該是系統性統籌建設，實現區域性分級救治[16]，形成一個覆蓋大中城市和鄉鎮各級醫療機構的救治網絡。上下級協作、轉診與指導達成協議。創傷中心的建設絕不是一蹴而就，暫時也很難一個標準在全國推行，各地可以結合當地的實際情況，建設相應級別的創傷中心。貴州省興義市人民醫院已經做出了進一步的工作成果[17]。

創傷中心人才培養和培訓也是未來的重點工作。創傷中心建設與創傷一體化救治都要求有專職的創傷外科醫師。但現狀是創傷學科和醫師的發展面臨諸多困難，比如學科定位尷尬.人才流失嚴重、培養周期長且難度大，醫師從業因培養周期長而收益不如其他專科醫師等。筆者的建議：(1)明確創傷專業學科地位，為人才培養提供平臺。醫院管理層應出臺相關政策給予扶持，完善激勵機制，穩定學科隊伍。(2)規范創傷救治體系，有利于創傷學人才的系統化、規范化培養。依據地區創傷救治需求和醫院軟硬件條件建立分級救治制度，使人才培養更具針對性。(3)建立培訓和考核機制，提高創傷救治人員的專業能力。制定我國創傷救治指南，推行類似美國高級生命支持訓練課程(ATLS)的培訓項目，設立創傷救治技術等級考試等評價體系。由中國醫師協會創傷外科醫師分會倡導的“中國創傷救治培訓” (China trauma care training,CTCT)于2016年下半年啟動，至今1年半的時間，在全國近20個省、自治區和直轄市舉辦了30余站，成為一些地區創傷中心從業人員的標準化課程，得到廣泛認可，并將繼續推行下去，最終創建創傷救治體系的“中國模式”[18]。

4 結語

國家衛計委頒布的《突發事件緊急醫學救援十三五規劃(2016-2020年)》，以及《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020)》，都明確提出了建設創傷中心已成為我國醫療衛生體制改革與發展的重要內容之一。借著政策的東風，借鑒國際先進的創傷救治體系建設經驗，結合我國實際情況，構建具有法律效應的創傷分級救治體系，嚴格規范各級創傷中心的準入制度、硬件要求、院內創傷救治運行模式，并根據創傷嚴重度制定分級救治規范，是現階段提高創傷救治水平的有效途徑和方法。可以看到，創傷中心的建設在我國各地正在蓬勃發展，建立創傷中心及其規范化管理制度，將有助于推動我國各級醫院創傷救治工作的進一步發展，提高創傷救治水平，為社會經濟發展提供更好的衛生服務保障。

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