一例華法林與注射用丹參多酚酸鹽合用致眼結膜出血的病例分析

天津市南開區三潭醫院（300143）張德隆 王洪志

1 臨床資料

1.1 病史簡介 患者女，75歲，身高162cm，體重49kg。主因“間斷胸悶憋氣加重伴心悸1天”至我院就診。患者曾于13年前因風濕性心臟病于外院行“二尖瓣、三尖瓣換瓣術”，術后規律服用美托洛爾、地高辛、華法林、單硝酸異山梨酯治療。現華法林劑量4.5mg，qd，INR控制在1.5～2.5。入院前1天查凝血酶原時間（PT）：23.9s，INR：2.19。

1.2 治療經過 此次入院后予呋塞米、螺內酯、單硝酸異山梨酯、左卡尼汀、纈沙坦等藥物治療，同時患者繼續服用原劑量華法林抗凝。入院后第三日，患者述間斷心前區刺痛，加用注射用丹參多酚酸鹽100mg，靜脈點滴，qd（上海綠谷制藥有限公司）改善循環治療。第九日，因考慮丹參制劑增強華法林抗凝作用增加出血風險，故停用注射用丹參多酚。入院后第十日，患者左側結膜出現充血，查凝血功能PT：39.2s，INR：3.49，纖維蛋白原（FIB）2.42g/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）：56.2s，凝血酶時間（TT）15.7s。予華法林減量至3mg，并請眼科會診后予對癥治療。入院后第十二日，患者胸悶憋氣等癥狀好轉出院。出院后6日復查INR：1.57。結膜充血癥狀自行消退。

2 討論

2.1 華法林的藥物相互作用 華法林是一種廣泛應用的香豆素類口服抗凝藥，臨床上常用于預防和治療瓣膜病和瓣膜置換、非瓣膜性房顫、電復律、冠心病和心肌梗死等引起的血栓形成以及肺栓塞和深靜脈血栓形成的[1]。由于華法林的抗凝作用強大，因此在臨床應用過程中應密切監測患者INR，以避免出血風險。此外，由于華法林主要經肝臟細胞色素P450酶系代謝，而且血漿蛋白結合率高達98%～99%，因此與很多藥物都有相互作用[2]，如與肝藥酶抑制劑、血漿蛋白結合率高的藥物及一些影響維生素K吸收的藥物合用時，會增強其抗凝作用，導致INR升高；而與一些肝藥酶誘導劑和競爭酶蛋白的藥物合用，則會減弱其抗凝作用。因此，當與這些藥物合用的時候，應密切監測患者的INR，并根據檢測結果及時調整治療方案。對于中藥來說，由于中藥成分復雜，更容易發生藥物相互作用，更應該引起重視。

2.2 注射用丹參多酚酸鹽對華法林的影響注射用丹參多酚酸鹽的主要成分為中藥丹參中提取的丹參乙酸鎂，有多項研究表明，該藥物對于勞累性心絞痛及老年穩定性心絞痛有很好的效果[3]。但是，近年來有研究報道，丹參提取液與華法林在藥代動力學中存在相互作用，可以明顯增加華法林的最大血藥濃度和達峰時間，延長華法林的凝血時間，進而增加華法林出血的風險[4]。因此，當患者應用華法林抗凝治療期間，在應用丹參類藥物時應密切監測。

2.3 藥師參與患者抗凝治療可使患者獲益華法林是口服抗凝治療的首選藥物。但由于其治療窗窄，并且作用效果受藥物、食物、身體狀況、疾病類型等因素影響明顯，容易導致抗凝失敗或出血的風險。為此，無論是國際上還是國內，抗凝管理都是一項棘手的難題。美國早在1968年便開設了專門的抗凝門診。目前的抗凝門診通常由具有相關專業知識的藥師直接管理，包括劑量調整、不良反應的對策等[5]。對于住院患者，目前國際上和國內一些醫院的藥師也都參與到了抗凝治療管理服務，內容包括血栓風險評估，個體化抗凝防治方案的制定和實施以及患者和家屬的教育等方面，取得了良好的效果[6][7]，也為基層藥師的工作方向打開了新的思路。