鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的療效分析

廣東省英德市人民醫院（513000）劉小佳 陳煥鈞 劉衛平 吳基場

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，治療以手術切除為主。既往多采用鼻外徑路廣泛切除腫瘤，創傷大，隨著鼻內鏡手術的普及推廣及影像學的發展，為鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術提供了可能。我科2010年1月～2015年12月鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術30例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中男22例，女8例，年齡30～75歲，平均56歲，病史6個月～10年。主要癥狀為鼻塞流鼻涕，伴嗅覺下降16例，伴頭痛10例，伴鼻出血或涕中帶血11例，全部病例均為單側發病，30例患者術前均行鼻內鏡檢查，鼻竇CT檢查和組織病理學檢查確診。

1.2 手術方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[1]。術中首先鉗取部分病變組織送病理檢查，然后用電動切割器切除鼻腔腫瘤，根據病變累及情況切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇竇口，切除上頜竇內壁以及篩竇、上頜竇內腫瘤；擴大額隱窩，開放額竇或蝶竇以切除額竇、蝶竇內腫瘤。術中均在內鏡下找到腫瘤起源部位，徹底切除腫物及鄰近可疑病變組織，刮除病灶及其周圍的黏膜，電凝腫瘤基底及邊緣，磨除腫瘤基底部的部分骨質。術后取出鼻腔填塞物后常規給予鼻腔沖洗、鼻用糖皮質激素噴鼻、定期內鏡檢查換藥等處理。

1.3 隨訪 術后6個月按鼻內鏡術后常規要求定期復查，直至術腔上皮化，6個月后根據術腔恢復情況隨訪，3～6個月復查一次鼻內鏡，復查12～24個月。

2 結果

30例鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術患者，其中3例復發，再次鼻內鏡下切除后隨訪無復發。

3 討論

內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，臨床上有復發傾向，且與鱗狀細胞癌相關。有研究證實鼻內鏡手術是治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的一個切實可行的方法，但仍有12%～17%的復發率，單純鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤Ⅰ級和部分Ⅱ級療效理想，術中發現部分患者紙樣板有壓迫變薄或局部破壞的情況，但眶骨膜均完整。對于部分Ⅱ級病例瘤體廣泛侵及上頜竇者，經鼻內鏡聯合柯‐陸氏徑路行腫瘤切除術，因該類患者單純經鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤基底部存在一定困難，可能會存在死角，有時甚至存在看得到，器械卻很難操作的情況，此時聯合柯‐陸氏徑路是有必要的，自上頜竇內側壁、前壁行腫瘤切除術，交替使用0°、70°鼻內鏡，使得腫瘤根部暴露完全、切除徹底、術野清晰；對于Ⅲ級鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，當腫瘤組織累及額竇，但根基部未廣泛侵及額竇者，仍可采用鼻內鏡手術，病灶切除不徹底是術后復發的根本因素。

術中在鼻內鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位是徹底切除腫瘤的關鍵，不僅需徹底切除腫瘤組織，還應去除其基底和周圍一定范圍的黏膜及病變下方的部分骨組織。因為病變下方骨組織的不平整，可能隱藏鏡下腫瘤殘余并通過反應性炎癥變化加速腫瘤演變，可用電鉆磨去基底部骨質或用電凝燒灼創面。鼻內鏡手術對于鼻腔、篩竇、蝶竇內的腫瘤暴露良好，對上頜竇和額竇內腫瘤的暴露相對困難。對于侵犯上頜竇外側壁、下壁、前壁的病變既往多采取聯合上頷竇根治術進入上頜竇竇腔，切除竇腔內病變，現采取鼻內鏡下根據病變累及范圍可切除包括中、下鼻甲在內的鼻腔外側壁結構，從而獲得對上頜竇各壁的良好暴露。對于額竇內病變采用DrafⅡ、DrafⅢ型手術一般亦可獲得對額竇的良好暴露，但侵犯鼻外結構如眼眶、顱內者仍需附加鼻外額竇人路聯合手術，方能徹底切除腫瘤[2]。

對于鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術，術前行鼻部CT檢查以明確骨質破壞情況及腫瘤侵犯范圍；行鼻內鏡檢查，并在內鏡下行活檢，送病理檢查，以明確有無惡變；鼻竇腫瘤切除要徹底，力求輪廓化；保留腫瘤未侵及區域的黏膜，對復發者可行擴大手術；減少術中出血保持術野清晰，對于確保術中徹底切除腫瘤，降低復發率至關重要，對腫瘤范圍較大者，使用電動切割器，腫瘤范圍較小者，使用電刀或等離子刀頭。徹底地切除鼻腔鼻竇內的腫瘤、術后定期的鼻內鏡檢查和隨訪是治愈鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的關鍵。