腦損傷患者注意障礙評定方法及治療進展

蔣燕，劉安諾，劉鴻雁，潘政雯，朱桂月，陳國紅

(安徽醫科大學護理學院，合肥 230032)

腦損傷包括腦血管意外和腦外傷等，嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會帶來巨大的負擔。雖然醫學水平的提高使腦損傷病死率逐漸下降，但腦損傷后帶來的認知障礙，尤其是注意障礙的發生率卻并未得到緩解。注意障礙一般是指個人不能持續的將注意力放在一項工作上，注意力容易分散。常見的注意障礙是不能充分的將注意力放在一件事上，較嚴重的注意障礙則是不能把注意力從一件事上轉移到另一件事上，或者不能分別同時注意兩件事。由于腦損傷會擾亂注意力的神經網絡，影響注意的多個進程。注意障礙的存在嚴重影響患者認知功能和肢體功能的康復，降低了患者學習能力和工作效率[1]。研究[2]表明，改善患者的注意力可以提高康復結果，減輕社會和家庭的負擔。以往研究者多關注腦損傷患者的整體認知障礙，對腦損傷患者注意障礙的研究較少，而適當的針對性干預可以提高患者的生存質量，促使患者更快更好的回歸家庭與社會[3]。現就腦損傷患者注意障礙評定方法及治療進展情況綜述如下。

1 注意障礙評定方法

1.1 量表篩查法 量表篩查法一般應用于患者入組評估，常用的篩查量表包括簡易精神狀態測試(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和莫斯注意評定量表(MARS)。

1.1.1 MMSE MMSE是由Folstein等在1975年編制，主要包含定向、學習、注意、語言、記憶及執行能力等方面，總分30分，其中測量注意功能的總分為5分，通過100減7連續5次的注意測試，測量患者的注意反應時和持續性。MMSE測量注意功能的特異性較差，不能篩查出具體的注意成分，一般只作為患者的入組選擇。

1.1.2 MoCA MoCA是由加拿大神經科臨床研究中心Nasreddine教授等根據臨床實踐經驗結合MMSE量表的內容和形式設計的針對輕度認知障礙的快速篩查工具[4]。MoCA涉及7個認知領域，包括視空間/執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等維度，共12題，滿分30分；其中針對注意功能的總分為6分，測量注意的廣度、緊張度和覺醒程度。然而，MoCA和MMSE一樣，特異性較差，不能篩查出具體的注意成分，也只用來只作為患者的入組選擇。

1.1.3 MARS Whyte等[5]在2003專門針對注意相關行為設計出MARS，該量表原有45個條目，后經過分析簡化為22個條目，采用Likert計分法，經因子分析得出3個維度，分別測量了持續注意、重點注意和分配注意，專門用于急性和亞急性中重度腦損傷患者注意功能的評定。MARS是通過醫務人員和訓練人員觀察患者的行為以及和患者互動得出的判斷而計分的，但目前此量表在國內尚未見到報道，因此運用到國內注意障礙患者治療康復效果測評的實用性和可靠性有待進一步的驗證。

1.2 成套測驗法 成套測驗法可以綜合測量注意功能，常用的針對注意的方法包括注意過程測試(APT)、日常注意測試(TEA)及其他測試。

1.2.1 APT APT是一個以臨床注意障礙分類為基礎的測驗方法，不但可以檢測出注意障礙的分類，也能夠判斷出注意障礙的嚴重程度。但APT目前主要和注意過程訓練相結合使用，作為患者注意過程訓練前的注意障礙類型及程度的評定方法，尚未見到單獨使用[6]。

1.2.2 TEA TEA是由Robertson等于1994年制定的，通過日常活動測驗注意功能，該量表包含8個分測驗，分別測試了持續性注意、選擇性注意、轉移性注意和分配性注意的能力。TEA的漢語版已由王科英等[7]在國內進行驗證，在原量表的基礎上進行修訂，得出了更適合我國文化背景的測試，信效度檢驗良好。TEA的優勢是可以反映日常生活中多個注意維度，具有良好的生態學效度。

1.2.3 其他測試 除了這些專門針對注意障礙設計出的成套測驗法，臨床上其他的一些測驗認知的方法也常用于注意障礙的測量，比如神經行為認知狀況測試(NCSE)以及洛文斯特作業療法認知評定成套測試(LOTCA)，NCSE測量定向、專注、語言、結構組織、記憶、計算、理解共7項，其中針對注意測量的總分為8分，主要針對注意廣度。LOTCA主要包含定向、知覺、視運動組織、思維和注意，測量注意的總分為4分，主要測量注意的分配、選擇和轉移能力。這兩種測試方法的信效度良好，在人群中應用也很廣泛，但其針對性較差，且缺乏生態學效度。

1.3 特異性檢查法 特異性檢查方法是針對患者特定的注意障礙類型進行測試的方法。雖然能夠測出注意障礙的特定類型，但檢查過程中對測評者要求較高，可能存在人為的偏倚。常見的特異性檢查方法有持續作業測驗(CPT)、Stroop色詞干擾測試(SCWT)、連線測試B(TMT-B)、同步聽覺序列加法測試(PASAT)。

1.3.1 CPT CPT是針對持續性注意障礙的測試方法，該方法通過計算機程序呈現，計算機上會呈現多個刺激，當目標刺激呈現時告知被試者盡可能快的做出按鍵反應，計算機記錄平均反應時、擊中次數、遺漏次數、錯誤次數，通過計算這些數據反映注意的維持能力。

1.3.2 SCWT SCWT用來測試選擇性注意障礙，通過計算機編程，在計算機屏幕中央呈現藍色的筆寫“紅”字或紅色的筆寫“藍”字讓被試者說出字所代表的顏色。色詞一致代表任務一致，色詞不一致時代表任務不一致，選擇性注意的能力通過記錄被試者反應時及正確率。

1.3.3 TMT-B TMT-B針對轉移性注意能力測試，該方法通過紙筆試驗，一張紙上印有25個圓圈，其中13個標有1～13的數字，其余12個為A～L的英文字母，囑被試者按順序分別連線數字和字母，記錄完成的時間[8]。

1.3.4 同步聽覺序列加法測試 同步聽覺序列加法測是分配性注意障礙的測試方法[9]。囑被試者認真聽錄音中播放的數字，將聽到的相鄰的兩個數字相加，并盡可能快的告訴測試人員答案，數字是1～9中的隨機數字，共60次，回答正確記1分，通過計算正確數來評定分配注意功能。

2 注意障礙的治療方法

2.1 常規注意力訓練 注意力訓練是注意障礙患者采用的最基礎的干預方法；基本原理是根據神經可塑性，通過外界環境的不斷刺激，大腦可以建立新的連接，從而恢復注意功能。常見的注意力訓練技術包括電話交談、游戲法、作業療法[10]。

2.1.1 電話交談法 電話交談法給注意障礙的個體提供的刺激形式更加專一和集中，相較于面對面交談，鼓勵患者的周圍人群和患者以電話形式交流，可以提高患者的注意集中能力[11]，電話交談法日常生活中方便采用，但效果不明顯，而且只能提高集中注意能力，對其他注意功能沒有效果。

2.1.2 游戲法 戚紅艷等[12]運用游戲法將處于恢復期的腦損傷患者進行為期2個月的注意力訓練(注意力訓練組)，該訓練主要包括兩個模塊，即個體訓練和團體訓練。個體訓練是以患者的興趣愛好為切入點，采用個體化方案反復刺激以提高患者的注意能力。團體訓練是在患者經過個體訓練注意力提高的基礎上，將3～4個病情程度相當的患者組成小組進行訓練。干預2個月后，注意力訓練組患者的注意力比常規康復組明顯改善。游戲訓練法操作簡單，富有趣味性，適合患者與家屬居家訓練。但本研究并未介紹是否盲法，在設計的嚴謹性上需進一步考察。

2.1.3 作業療法 毛喜蓮等[13]對120例腦外傷患者進行以作業療法為主的認知功能訓練，根據注意力持續性、選擇性和分配性相結合的原則，為干預組的患者制定了個體化的訓練方法，內容由易到難包括刪除作業，數字順背及倒背、算數。干預之后，認知訓練組的注意力得到改善，對照組注意力沒有明顯改變。作業療法由簡到繁，循序漸進的增加了患者的注意功能，適合腦損傷患者改善注意功能，但該研究沒有介紹隨機分組方法和盲法，設計方法有待進一步的改善。常規注意力訓練是改善注意功能效果已經得到了明確的證實，但是該干預的效果有限，一般只作為輔助干預的措施實施。

2.2 計算機輔助注意訓練 基于計算機的注意訓練是一種功能補償訓練，通過獲得技能和戰略增強個體的優勢，而不是恢復基本的注意功能。目前國、內外有很多學者將計算機輔助的認知訓練程序應用到注意障礙的人群中，雖然認知訓練的程序中包含的注意訓練的程序也已經表明能夠改善患者的注意功能，但是因為該方法是全面整體的認知訓練項目，對注意方面效果改善情況也是有限的[14]。常見的計算機輔助注意訓練方法有注意訓練軟件訓練和注意過程訓練。

2.2.1 注意訓練軟件 曾真等針對我國現狀，對腦損傷后注意障礙的患者研發了一款便攜式注意力訓練軟件系統，通過不同的模塊對不同的注意成分進行訓練，并在39個腦損傷患者中進行應用，在為期4周的訓練后，干預組使用設計的計算機注意訓練軟件訓練注意功能，4周之后，相比于常規治療組，干預組注意功能和日常生活能力都得到了明顯的改善。注意力訓練軟件方便攜帶，操作簡單，滿足現在患者需求，該研究也存在一定的不足，雖然針對了不同的注意成分進行訓練，然而并沒有對患者注意障礙的類型進行評估。

2.2.2 注意過程訓練 計算機輔助注意過程訓練是一個計算機化地以注意模型為基礎的針對注意力培訓的項目。首先對被試者進行評估，測量出被試者目前注意損害的具體成分以及水平，根據注意的不同成分領域，研究人員在每個領域編排不同的APT任務，根據每個被試的目前的注意力水平然后相匹配不同的任務難度，當達到目前任務難度的最大注意水平時，通過循序漸進的方式增加訓練的強度，最終提高患者注意功能。Barker-Collo等[15]使用注意過程訓練對78例中風患者進行30 h的注意過程訓練，該法通過計算機化的聽覺和視覺任務的重復訓練，從而提高腦損傷后注意力，并在此之后進行了6個月的隨訪，干預之后注意過程訓練組相較于標準護理組的注意能力總體得到改善，并且在6個月的隨訪之后，效果仍然持續存在。注意過程訓練不但是一個訓練注意力的方法，同時可以測量出患者注意障礙的種類及嚴重程度，是一個集評價與干預綜合的計算機程序。該研究中，納入標準太過嚴格，限制了該法的臨床推廣。隨著網絡技術的發展，計算機輔助訓練今后將成為注意障礙患者最常用的訓練方法，不僅內容豐富，節約成本，而且便于腦損傷患者參與，提高了訓練的機會。

2.3 藥物治療 藥物治療是腦損傷患者普遍使用的治療方法，其中有部分藥物的使用可以改善患者的注意功能。藥物改善注意功能的原理一般為興奮神經中樞，增加多巴胺和去甲腎上腺素的釋放并阻斷神經遞質的再攝取，從而使得突觸和細胞外的神經遞質濃度增高。Whyte等[16]使用一項多維隨機對照試驗將34例處于康復期的中重度腦損傷注意障礙患者進行6周的哌醋甲酯干預，2次/d，劑量0.3 mg/kg，干預組和對照組交叉使用藥物治療，干預之后用量表和實驗范式測試注意功能，干預之后參與者處理速度提高，總體來說對注意障礙有一定的積極作用。由于干預的樣本量太少，樣本也是經過挑選的，因此該方法的推廣需要擴大臨床樣本，增加代表人群。Willmott等將40個中重度創傷后腦損傷患者隨機分為2組,干預組給予哌醋甲酯(2次/d，劑量0.3 mg/kg)，對照組給予外形相同的乳糖，治療2周后注意功能得到改善。

2.4 經顱直流電刺激(tDCS) tDCS是目前臨床上常用的一種的物理治療方法,其調節注意方式可能通過調節大腦活動，增加前額葉皮質的興奮性，改善注意能力[17]。Kang等通過一個雙盲交叉設計將9個注意不足的創傷性腦損傷患者先后隨機分為真、假經顱直流電刺激組，真經顱直流電刺激組只進行了20 min的刺激，結果通過認知任務測評注意，干預組反應時加快，但干預3 h以后兩組注意沒有差異。由于這是一個試點研究，tDCS治療的時間短，人數少，不能排除偏倚的存在。孫偉銘等[18]對60例腦梗死患者進行分組干預，在常規康復的基礎上，干預組進行了4周(24次)的tDCS，而對照組則實行了同樣次數的偽刺激，結果顯示干預組對注意的改善優于對照組，但該研究中干預組和對照組都實施了多種治療方式，對tDCS提高注意功能效果的程度無法進行判斷。現有研究表明，tDCS能夠改善腦損傷患者的注意障礙，然而不同實驗刺激的強度、持續的時間以及刺激的頻率不同，尋找出最有效的tDCS方法在目前研究背景下仍需要解決。

2.5 其他治療方法

2.5.1 針灸治療 針灸治療是具有中國特色的治療方法，其改善腦損傷患者一般認知障礙已有明確的效果，但是專門針對腦損傷患者注意障礙這一特定類型目前研究較少。白艷杰[19]將40例腦卒中患者隨機分為干預組和對照組，兩組均采取常規治療，干預組在此基礎上進行認知結合針刺治療，認知訓練包含了作業療法和計算機訓練，針刺則是在百會、四神聰、太溪、三陰交、神門等穴位進行，兩組干預6周后注意、生活質量都有所改善，但干預組效果優于對照組，但由于干預組治療方法種類多，針刺效果判定尚需進一步研究。Huang等將60例中風后注意障礙患者隨機分為兩組，計算機認知訓練組和認知訓練、針灸結合組均進行干預(每周5 d，共4周)，但結果尚未見到報道，需要進一步的追蹤，如果針灸組和組合組注意功能同時得到改善，說明了針灸治療是可以改善患者的注意障礙情況。

2.5.2 音樂療法 音樂療法在認知領域是一門新興的治療方法，是音樂、醫學及心理學相互結合、相互滲透的產物。王鑫等[20]認為，個人通過音樂的韻律性、流暢性，會使機體在康復過程中達到身體、心理上的整合，從而影響高級中樞的功能。唐萌等[21]將40例創傷性腦損傷患者隨機分組并進行2個月的干預，對照組只進行常規認知訓練，干預組進行采用聆聽式音樂療法和常規認知訓練，通過在每次常規訓練之前根據患者的情緒選擇不同的曲目，每次15 min，提高患者注意力，結果顯示干預組整體認知水平較常規組高。音樂療法操作簡單，容易實施，然而上述研究中注意障礙評價指標缺乏特異性，對注意功能的影響需要采取更加合適的測評工具。聆聽音樂的過程中，通過聽覺傳導通路刺激大腦神經活動。此外，如果患者主動參加時，大腦中一些神經遞質的釋放會改善某些神經網絡和神經回路。目前，音樂療法在注意障礙患者中應用較少，從而對注意的影響效果還有待進一步的驗證。往后的研究中，實施者可以結合聆聽式和參與式兩種方法，對注意障礙個體進行治療，以期達到更好的治療效果。

綜上所述，腦損傷患者注意障礙常見評定方法包括量表篩查法、成套測驗法和特異性檢查法，目前臨床常用的治療手段包括常規注意力訓練、計算機輔助注意訓練、藥物治療、tDCS和針灸治療、音樂療法。注意功能雖然是認知功能中的一項，但其發生損害，不但會導致其他認知功能發生下降，還會對腦損傷患者康復效果產生不良影響，所以客觀、準確的對腦損傷后注意障礙的類型進行識別和評定并進行針對性的治療，對腦損傷患者意義重大。未來研究在應用上述治療方法時可擴大樣本量，增加干預時間，并針對不同腦損傷患者注意障礙的特點，識別有效的干預方法，尋找可靠的測評指標，是目前改善腦損傷患者預后急需解決的問題。