術前經直腸三維超聲及盆腔MRI檢查在中低位直腸癌TN分期評估中的應用

孫麗娟，鄧旦，李茜

(1西南醫科大學臨床醫學院，四川瀘州 646000;2成都軍醫總醫院)

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，其發病率和病死率呈逐年上升趨勢[1,2]。直腸癌的治療是以手術為主的綜合治療，早期病例可行經肛局部切除[3]，而晚期病例則需手術聯合新輔助放化療[4,5]。準確的術前分期是選擇合理治療方案的關鍵，對改善直腸癌患者的生存質量和提高治愈率具有重要意義[6]。經直腸三維超聲(3D-TRUS)、盆腔磁共振(MRI)檢查均是臨床常用的影像學檢查方法，但用于直腸癌的術前分期均存在不同的缺陷[7,8]，3D-TRUS視野較為局限，MRI對腸壁層次分辨率欠佳，兩種檢查方法準確率差異較大，故術前直腸癌精準分期一直是臨床關注的熱點。本研究以術后病理為金標準，比較術前3D-TRUS和MRI對直腸癌患者TN分期的準確性，并探討兩種檢查方法聯合評估中低位直腸癌TN分期的價值，旨在尋找一種準確性更高的術前直腸癌評估手段，為臨床醫師決策治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2018年4月成都軍區總醫院收治的中低位直腸癌患者67例，男34例，女23例；年齡25～80歲(60.1±12.5)歲；所有患者均經病理學確診。主要臨床表現為黏液血便、排便習慣改變等。納入標準：①術前2周內行3D-TRUS和MRI；②術前經腸鏡活檢證實為直腸癌，且腫瘤下緣距齒狀線≤10 cm；③病灶完整切除且有完整的病理結果；④術前常規檢查均未發現遠處轉移灶，且術前未接受過放療或化療。本研究均經本院醫學倫理委員會同意，且患者檢查前均知情同意。

1.2 3D-TRUS、MRI檢查方法 ①3D-TRUS：采用B-K彩色多普勒超聲儀及2050型直腸腔內探頭(頻率6～16 MHz)進行檢查。患者檢查前2 h于病房內甘油清潔灌腸，至排出物為清水便。檢查前行直腸指檢初步了解腫塊的位置、直徑等基本信息，3D-TRUS前20 min配置胃腸超聲助顯劑并向直腸腔內內快速注入。檢查時，患者取左側臥位，充分顯露肛門，將探頭均勻涂抹耦合劑并套上乳膠套后緩慢插入肛門。患者更換為截石位，首先從二維圖像上了解腫瘤的位置、形態、內部回聲及腫瘤周圍淋巴結的數目等。然后將探頭置于腫瘤上緣，囑患者平靜呼吸并固定探頭，啟用自動三維成像模式并存儲圖像。然后從冠狀面、矢狀面積斷面多角度查看三維圖像，仔細觀察腫瘤的位置、直徑、浸潤直腸壁的層次、與周圍組織器官的關系、腫瘤周圍淋巴結的數目、大小形態、內部回聲等并記錄，由2名經驗豐富醫師協商后給出TN分期診斷。②MRI：在患者排便后或行術前腸道準備后進行檢查。MRI采用飛利浦1.5T磁共振儀器，使用多通道相控陣線圈，掃描定位相后，再掃描矢狀位、冠狀位、橫斷面。橫斷面T1WI，TR/TE=110 ms/5 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，T2WI TR/TE=5 000 ms/130 ms，層厚6 mm；冠狀面T1WI，TR/TE=15 ms/5 ms，層厚3 mm，層間距1 mm；矢狀面T2WI，TR/TE=4 000 ms/100 ms，層厚5 mm，層間距1 mm。觀察及記錄內容同3D-TRUS。以術后病理分期為金標準，比較兩種檢查方法單獨及聯合運用評估直腸癌TN分期的價值。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，不同檢查方法與病理結果的一致性采用Kappa系數表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前3D-TRUS、MRI評估直腸癌T分期的準確率 術后病理檢查顯示，T分期共67例，其中T1～T2分期24例、T3分期23例、T4期20例；術前3D-TRUS評估T分期及各分期的準確率分別為77.6%(52/67)、83.3%(20/24)、78.3%(18/23)、70.0%(14/20)，術前MRI評估T分期及各分期的準確率分別為58.2%(39/56)、50.0%(12/24)、52.2%(12/23)、75.0%(15/20)，兩者T分期、T1～T2分期準確率比較，P均<0.05。

2.2 術前3D-TRUS、MRI評估直腸癌N分期的準確率 術后病理檢查顯示，N分期共67例，其中N0分期36例、N1分期22例、N2分期9例；術前3D-TRUS評估N分期及各分期的準確率分別為65.7%(44/67)、86.1%(31/36)、50.0%(11/22)、22.2%(2/9)，術前MRI評估N分期及各分期的準確率分別為82.1%(55/67)、88.9%(32/36)、77.3%(17/22)、66.7%(6/9)，兩者N分期準確率比較，P<0.05。

2.3 術前3D-TRUS聯合MRI評估T、N分期的準確率 聯合檢查評估直腸癌T分期及T1～T2、T3、T4分期的準確率分別為83.6%(56/67)、83.3%(20/24)、73.9%(17/23)、95.0%(19/20)，評估直腸癌N分期及N0、N1、N2分期的準確率分別為85.1%(57/67)、83.3%(30/36)、90.9%(20/22)、77.8%(7/9)。

2.4 術前3D-TRUS、MRI單獨及聯合應用診斷T、N分期與病理結果的一致性 3D-TRUS對直腸癌的T分期的診斷與病理結果一致性高于MRI(Kappa 0.662，P<0.05；Kappa 0.373，P<0.05)；MRI對直腸癌N分期的診斷與病理結果一致性高于3D-TRUS(Kappa 0.686，P<0.05;Kappa 0.364，P<0.05)；兩種檢查方法聯合使用評估直腸癌T分期、N分期與病理結果具有高度一致性，且一致性高于單獨使用(Kappa 0.754，P<0.05；Kappa 0.749，P<0.05)。

3 討論

直腸癌發病率高，嚴重威脅著人類健康[9,10]，我國直腸癌患者以中老年男性多見[11]。目前，直腸癌的治療以手術為主聯合新輔助放化療等綜合治療。由于醫療水平的提高，中上段直腸癌易于切除和保留括約肌[12]，而下段直腸癌由于盆腔狹小且鄰近泌尿生殖器官，手術難度大[13]，所以中低位直腸癌術前影像學檢查更受關注。近年全直腸系膜切除術的廣泛應用，極大提高了直腸癌患者的治愈率和生活質量，而精準的術前分期對治療方案的決策及提高治愈率、降低術后復發率等方面發揮關鍵作用。隨著影像學的發展，腔內超聲、磁共振、CT等多種影像學檢查均被用于評估術前直腸癌的分期。有研究表明，CT對直腸壁的層次分辨率較差，因此通常不作為術前直腸癌分期的首選方法[14]，但適用于全身臟器的掃描，在排除遠處轉移方面更具優勢[15,16]。而腔內超聲和磁共振對直腸癌術前TN分期具有重要的臨床價值。

超聲具有經濟、操作簡便、可重復性、患者易接受等優勢，在臨床疾病的診斷中被廣泛應用。經直腸二維超聲能較為清楚的顯示直腸壁的層次，但難以辨別腫瘤的整體形態，檢查者必須掃描各個切面的圖像才能了解腫瘤特征，對操作者依賴性強，且能為直腸癌分期提供有用信息相對較為局限[17]。經直腸超聲檢查直腸癌病灶時，不同超聲切面直腸癌浸潤直腸壁的層次不全相同，其分期為腫瘤浸潤腸壁最深處，但多切面掃查時此處較易遺漏。3D-TRUS能在一定程度上彌補二維超聲的不足，其分辨率進一步提高，能清晰顯示直腸壁(由腸腔向外)的5層結構，即強回聲的黏膜層、低回聲的淺肌層、強回聲的黏膜下層、低回聲的固有肌層、強回聲的漿膜層或腸外纖維脂肪組織[18]。3D-TRUS通過三維重建立體圖像，打破了二維超聲無法從冠狀面和矢狀面認知腫瘤的瓶頸，便于從多個角度，立體的觀察腫瘤的整體特診。本研究發現，3D-TRUS評估直腸癌T分期，尤其是T1～T2分期具有較高的診斷價值，這與研究[19]結果一致。其中T1～T2分期中4例患者分期過度。分析其原因，可能是由于病灶周圍有炎癥或腸鏡檢查等引起直腸壁充血水腫，使腸壁層次欠清，以及無腹膜覆蓋區域的直腸癌易被誤認為浸出漿膜層。而在T3、T4分期中有8例患者分期不足，其原因可能與腸腔狹窄致腔內探頭擠壓病灶、腸腔殘留氣體干擾等因素有關。三維超聲對鑒別小淋巴結及小病灶是否為血管或偽影等有價值[20]。但由于超聲波衰減，高頻超聲探頭能探測的視野有限，僅能觀察到壁周圍的淋巴結，視野外的淋巴結及上段直腸周圍的淋巴結難以顯示，這是腔內超聲在直腸癌N分期方面準確率不高的主要原因。

MRI由于快速、無損傷及直腸的位置固定，不受呼吸影響產生偽影等優點在直腸癌的影像學評估中應用也較為廣泛。直腸癌患者MRI主要表現為腸壁增厚和腫塊形成，由于受MRI空間分辨率所限，與腔內超聲相比，在顯示腸壁層次方面差強人意。MRI對于T2和T3期病例易出現過高分期現象，過高分期主要因為腸周脂肪組織中出現結節狀異常信號或腫瘤邊緣毛刺樣信號伸入脂肪層，而這些異常信號可能是炎癥或纖維化所致，而并非癌細胞浸潤[21～23]。本研究顯示，MRI評估T分期及T1～T2分期準確率低于3D-TRUS，此結果與既往研究[24]一致。但相對于直腸腔內超聲，MRI視野開闊且不受氣體干擾，能較準確的發現盆腔淋巴結，尤其是近髂血管及盆壁的淋巴結。本研究中，MRI評估N分期的準確率明顯高于超聲，其中8例分期不足，4例分期過度。分析其原因，一方面通常認為直徑>5 mm的淋巴結有轉移，但是淋巴結直徑并不是判斷是否有轉移的可靠依據，因為微小淋巴結中轉移灶也較常見[25]，但微小淋巴結不易被MRI發現;另一方面MRI尚不能準確辨別轉移淋巴結和炎性腫大淋巴結。近年來線圈磁共振的應用能較好的顯示直腸壁的結構，有研究表明其T分期準確率與腔內超聲相近[26]。但是腔內線圈磁共振由于信號衰減明顯，視野局限且價格昂貴，在臨床中尚未廣泛推廣。

3D-TRUS和MRI用于中低位直腸癌術前TN分期各有優勢，兩種方法聯合診斷時取長補短，充分利用了3D-TRUS評估T分期尤其是T1～T2分期準確率高及MRI評估N分期準確率高的優點，使有些可疑的結節能更準確的診斷。本研究中3D-TRUS聯合MRI評估TN分期較兩種檢查方法單獨使用的準確率更高，聯合診斷與病理結果具有高度一致性，T分期Kappa值為0.754，N分期 Kappa值為0.749。

總之，3D-TRUS聯合MRI較單獨運用更能提高中低位直腸癌術前TN分期的準確性，為直腸癌的臨床治療方案選擇提供可靠依據。