rt-PA靜脈溶栓后雙聯抗血小板治療用于MIS與高危TIA臨床觀察

朱海暴，李勇，馮麗，沈永玲，杜海松

(承德市中心醫院，河北承德067000)

卒中包括缺血性卒中和出血性卒中兩類，其中60%～80%為急性缺血性卒中。輕型缺血性卒中(MIS)是指急性期癥狀輕微的急性缺血性卒中，目前尚無統一的判定標準。一般認為，基線美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分(評分越高、病情越嚴重)≤3分(意識狀態評分項為0分)、持續時間≥24 h，排除腦出血診斷，即可認定為MIS[1]。短暫性腦缺血發作(TIA)是指歷時短暫并經常反復發作的腦局部供血障礙，可導致供血區局限性神經功能缺失，存在高復發風險并有向缺血性腦卒中轉化的趨勢，約50%缺血性卒中患者發病前有TIA史[2]。靜脈溶栓是改善急性缺血性卒中結局最有效的藥物治療手段。MIS、TIA癥狀輕微，大部分患者未接受靜脈溶栓治療，主要采用單聯或雙聯抗血小板、調脂等常規治療，但約1/3患者最終進展為急性缺血性卒中且預后不良[3]。此類患者接受靜脈溶栓治療是否可以獲益，目前研究結論不一致[4～9]。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2017年2月承德市中心醫院收治的MIS患者124例、高危TIA患者103例。主要臨床表現為肢體運動障礙、感覺障礙、言語障礙、構音障礙、肢體共濟運動失調、面癱、視野缺失等神經功能缺損癥狀，經顱腦CT檢查排除腦出血。MIS診斷標準：神經功能缺損癥狀持續時間大于30 min不緩解，NIHSS評分≤3分(意識狀態評分項為0分)。TIA診斷符合《短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版(2011年)》、《短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014年)》，即神經功能缺損癥狀在30 min內自行緩解。高危TIA定義為24 h內發作≥2次且ABCD2評分(卒中風險預測評分)≥4分。所有患者符合以下溶栓納入標準及排除標準。溶栓納入標準：①性別不限，年齡≥18歲；②基線NIHSS評分≤4分，其中意識狀態評分項為0分；③MIS患者溶栓治療時間窗<4.5 h，ABCD2評分≥4分；④凝血功能正常;⑤TIA患者24 h內發作≥2次且ABCD2評分≥4分。溶栓排除標準：①既往存在明顯的頭部創傷或卒中史，最近3個月內出現過心肌梗死，近期有顱內或脊髓內手術史以及活動性內出血；②血壓明顯升高(收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg)；③血小板計數<100×109個/L或血糖<2.8 mmol/L；④48 h內接受肝素治療，aPTT高于正常范圍上限；或正在口服抗凝劑，INR>1.5或PT>15 s；⑤CT提示多腦葉梗死；⑥癇性發作后遺留神經功能缺損；⑦合并顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤等。同意溶栓者被分為溶栓組，拒絕溶栓者被分為未溶栓組。MIS溶栓組56例，男27例、女29例，年齡(63.00±14.40)歲，基線NIHSS評分(2.33±0.78)分；MIS未溶栓組68例，男40例、女28例，年齡(61.58±16.32)歲，基線NIHSS評分(2.17±0.72)分。TIA溶栓組48例，男25例、女23例，年齡(68.25±8.75)歲，基線ABCD2評分(5.67±1.83)分；TIA未溶栓組55例，男29例、女26例，年齡(67.08±9.0)歲，基線ABCD2評分(5.08±1.50)分。MIS和TIA溶栓組與未溶栓組性別、年齡、NIHSS評分或ABCD2評分具有可比性。本研究經承德市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 MIS和TIA未溶栓組均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，連續治療2周后單用阿司匹林100 mg/d繼續治療。MIS和TIA溶栓組完善相應檢查后行rt-PA靜脈溶栓：按0.9 mg/kg計算所需rt-PA劑量，最大劑量不超過90 mg，其中10%劑量于1 min內靜脈注射完畢，剩余90%劑量于60 min內持續靜脈泵入。溶栓24 h復查顱腦CT、MRI及心電圖檢查，排除溶栓后腦出血轉化、心源性栓塞，然后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，連續治療2周后單用阿司匹林100 mg/d繼續治療。

1.3 相關指標觀察 ①治療結局：治療90天各組均行改良Rankin量表(mRS)評分(共5分，評分越高，預后越差)。mRS評分≤1分定義為結局良好[10]。②腦梗死再發情況：治療90天內出現神經功能缺損癥狀,顱腦CT及MRI檢查符合腦梗死診斷標準者判定為腦梗死再發。計算各組腦梗死再發率。③腦出血情況：治療90天內出現神經功能缺損癥狀，顱腦CT檢查符合腦出血診斷標準者判定為腦出血。計算各組腦出血率。④死亡情況：統計治療90天內患者死亡情況，計算病死率。

2 結果

2.1 各組治療結局比較 治療90天MIS溶栓組與未溶栓組mRS評分≤1分者分別有48、30例，結局良好率分別為85.71%(48/56)、44.11%(30/68)，兩組比較P<0.05。TIA溶栓組與未溶栓組mRS評分≤1分者分別有34、37例，結局良好率分別為70.83%(34/48)、67.27%(37/55)，兩組比較P>0.05。

2.2 各組腦梗死再發率、腦出血率及病死率比較 MIS溶栓組與未溶栓組90天內腦梗死再發率分別為14.29%(8/56)、29.41%(20/68)，兩組比較P<0.05；腦出血率分別為1.79%(1/56)、1.47%(1/68)，兩組比較P>0.05；病死率分別為1.79%(1/56)、0，兩組比較P>0.05。TIA溶栓組與未溶栓組90天內腦梗死再發率分別為27.08%(13/48)、32.72%(18/55)，腦出血率、病死率均為0，兩組90天內腦出血率、病死率及腦梗死再發率比較P均>0.05。

3 討論

中國國家卒中登記Ⅱ的數據顯示，MIS比例約占缺血性卒中的46.4%；而在美國MIS比例約占缺血性卒中的50%[11]；MIS患者早期臨床癥狀惡化率為15.2%[12]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》對MIS患者及ABCD2評分≥4分的高危TIA患者，建議在發病24 h內給予雙聯抗血小板治療。目前對其是否行靜脈溶栓治療及治療后是否可以獲益存在爭議。

流行病學調查顯示，中國人口標化TIA患病率高達2.4%，據此推算，目前中國TIA患者高達2 390萬例[13]。TIA雖不會直接造成患者殘疾或死亡，但其是卒中發病的前奏或預警信號。ABCD2評分是預測TIA后卒中風險的常用指標，由年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續時間和糖尿病五項內容組成，總分7分。目前認為，ABCD2評分≥4分的TIA患者有4.1%～8.1%概率進展為缺血性卒中，ABCD2評分的風險預測價值明確，目前臨床廣泛應用。本研究選擇ABCD2評分≥4分的患者正是因為其病情更易進展和加重。

rt-PA靜脈溶栓為治療急性缺血性卒中的首選方法[14～16]。有研究顯示，未接受靜脈溶栓的MIS患者約1/3結局不良，尤其有大血管閉塞者[17，18]。但目前僅2%～3%的急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療。低溶栓率的主要原因是MIS患者基線NIHSS評分較低、臨床癥狀輕微[19]；TIA患者卒中癥狀快速改善且未遺留任何神經功能缺損癥狀；靜脈溶栓治療可引起一些并發癥，最嚴重的并發癥是溶栓后腦出血轉化。本研究結果顯示，MIS溶栓組結局良好率高于未溶栓組，90天內腦梗死再發率明顯低于未溶栓組，兩組90天內腦出血率、病死率比較差異無統計學意義，表明rt-PA靜脈溶栓治療能夠改善MIS患者近期預后，且較為安全。本研究結果顯示，TIA溶栓組與未溶栓組治療90天結局良好率、腦出血率、腦梗死再發率比較差異均無統計學意義，且兩組均無死亡。因血管并未完全持續阻塞，故單純雙聯抗血小板治療足夠且有效，rt-PA靜脈溶栓治療意義不大。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療能夠改善MIS患者近期預后，且較為安全。而對高危TIA患者應首選雙聯抗血小板治療。