剖宮產術中自體血回輸的安全性和有效性研究進展

李芮,秦起,曾慶繁,2

(1貴州醫科大學麻醉學院,貴陽550004；2貴州醫科大學附屬醫院)

自體血回輸是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。自體血回輸技術廣泛用于心臟外科、骨科和血管外科等術中出血量較大的外科手術。全世界的剖宮產率都在不斷升高[1]，術中大出血仍然是導致產婦死亡的重要原因[2，3]。由于庫存血源緊張，術中自體血回輸成為緩解這一壓力的有效措施，但因對羊水栓塞以及胎兒紅細胞回輸導致溶血性疾病的顧慮[4]，剖宮產術中產婦自體血回輸的安全性、有效性問題一直是臨床上研究及探討的重點?，F將相關研究進展情況綜述如下。

1 剖宮產術中自體血回輸的安全性

1.1 回輸血液成分的安全性 目前自體血回輸用于剖宮產術的主要顧慮在于是否增加羊水栓塞的風險以及胎兒紅細胞回輸誘發母體產生抗體所導致的溶血問題。

過去認為羊水栓塞的發生是由于羊水成分進入母體循環引起機械性栓塞所致，現在的研究更偏向于羊水內容物作為抗原激活母體補體系統、釋放炎癥介質、誘發過敏反應以及組織因子活化凝血途徑導致彌散性血管內凝血(DIC)的發生[5,6]，但無論何種機制，均與進入母體的羊水成分密切相關。胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白作為羊水主要成分，可用于評價自體血回收洗滌效果。文獻[7]報道，剖宮產術中回收的產婦自體血經洗滌后胎兒鱗狀上皮細胞及甲胎蛋白含量均低于母體靜脈血水平，且經白細胞濾過器過濾后清除率幾乎達100%。近年來國內相關體外研究[8～10]結果也與上述研究結果一致，進一步證實了自體血回輸用于剖宮產術的安全性。有83%的羊水栓塞臨床表現為DIC，羊水中的組織因子(TF)可能是羊水栓塞誘發DIC的啟動因子[5]。研究[7]顯示，經洗滌過濾后的自體血中TF可被完全清除。與之不同的是，另有研究[9]發現經洗滌過濾后的自體血TF并未被清除，但接近母體靜脈血含量。還有研究[10]采用一套吸引裝置將羊水與血液一起回收，經洗滌過濾后其中的TF水平高于母體靜脈血水平，但回輸至母體后未見不良反應事件發生，認為自體血中的TF不會導致羊水栓塞或DIC等嚴重并發癥。我們認為造成上述研究結果存在差異的原因可能與吸引裝置、開始吸引的時間、手術操作以及回收裝置不同等因素有關。

自體血回收裝置無法識別胎兒紅細胞，便意味著胎兒紅細胞會隨母體血液一起通過洗滌過濾裝置，即經洗滌過濾后自體血中胎兒紅細胞含量與母體靜脈血水平相當[7，10]。正常妊娠過程中母體血液本身存在一定量胎兒紅細胞，其最大的風險在于當Rh(-)母親的胎兒血型為Rh(+)時，可能會刺激母體產生抗體，導致下一個胎兒出現嚴重溶血反應。有研究[11]表明，剖宮產術中自體血回輸與Rh(-)母體胎兒紅細胞暴露增加有關。英國自體血細胞回收推廣應用工作組推出的《術中自體血回輸操作手冊》[4](以下簡稱《手冊》)指出：Rh(-)產婦在胎兒臍帶血檢測為Rh(+)(或未明確)的情況下，若母體需要回輸自體血，則需在分娩后72 h內至少給予抗D人免疫球蛋白1 500 UI作為初始劑量，并且在自體血回輸后30～40 min對母體血液樣本進行Kleihauer-Betke實驗，以考慮是否追加抗D人免疫球蛋白劑量，并且建議產婦在產后4～6個月檢測抗體生成情況。然而該方法在國外大多數中心醫院均難以執行，而且我國抗D人免疫球蛋白尚未上市，故自體血回輸用于Rh(-)產婦仍需謹慎。

1.2 剖宮產術中自體血回輸對剖宮產產婦術后實驗室指標的影響 無論是否使用自體血回輸，術中輸血的產婦術后紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞比容(Hct)均存在一定程度降低，但由于回輸的自體血是新鮮血液，故與異體輸血相比，Hct相對較高，RBC存活時間與靜脈血接近，回輸自體血的產婦術后RBC、Hb以及Hct水平更高[12]，可以更好地保證產婦重要器官及組織氧結合能力，增加血漿膠體滲透壓，達到維持血流動力學穩定的效果[13，14]。

因手術創傷，產婦術后白細胞計數、C-反應蛋白以及紅細胞沉降率均明顯上升，但術中回輸自體血的產婦術后上述指標的水平明顯低于術中輸注庫存血液的產婦，說明術中回輸自體血可減輕產婦術后發生炎癥反應的程度[12，14，15]。術中自體血回輸還能有效減輕術中輸血對產婦術后肝、腎功能的影響，有研究[13]通過比較剖宮產術中回輸自體血或輸注異體血的產婦術后肝腎功能指標，發現回輸自體血的產婦術后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血尿素氮、血肌酐升高程度低于輸注異體血的產婦。

由于產婦失血過程中會同時丟失大量凝血因子、血漿蛋白質和血小板等成分，且血液回收裝置清洗回收血液過程中會使用抗凝藥，回輸自體血僅對產婦RBC成分進行補充，大量回輸可能會導致產婦凝血功能的異常，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長以及纖維蛋白原降低。因此，大量失血和大量回輸自體RBC時，應密切監測產婦的凝血功能，必要時補充新鮮冰凍血漿、血小板和纖維蛋白原[12，15～17]。

1.3 與剖宮產術中產婦自體血回輸相關的不良反應事件 隨著各項體外實驗不斷證實剖宮產術中自體血回輸并不會增加產婦發生羊水栓塞的風險，其在產科的應用日漸廣泛，與之相關的不良反應事件極少見。有文獻[18]報道，對剖宮產術中自體血回輸做了連續8 a的密切觀察，未發現羊水栓塞以及術中嚴重低血壓，也沒有發現與之相關的死亡病例。2013年6月～2016年7月，英國26家產科醫療機構聯合進行了一項關于剖宮產術中自體血回輸的多中心隨機對照實驗[11]，這是目前該領域進行的規模最大的前瞻性研究;本研究共納入了3 028例在剖宮產過程中有大出血風險的產婦，術中接受自體血回輸的產婦均未發生羊水栓塞，其中僅2例發生了嚴重不良反應，與使用白細胞濾器有關。Diana等[19]通過電子系統對當地9家醫院11 a剖宮產術中接受自體血回輸的30 000多例產婦進行統計分析，其中有2起不良反應事件被識別出可能與自體血回輸有關：2例產婦在自體血回輸過程中出現急性高血壓及呼吸困難表現，但均迅速穩定出院，未發生遠期并發癥。由于該2例不良事件未證實由自體血回輸引起，由此計算出與剖用產術中實行自體血回輸相關的不良事件總體發生率為0～2/33 351(0.006%)。嚴海雅等[20]對寧波市婦女兒童醫院1 085例剖宮產術中使用自體血回輸的產婦進行回顧性分析，結果顯示所有產婦術中以及住院期間未見自體血回輸相關不良反應發生；其中有1例產婦為子癇前期，術后發生難以控制的高血壓并發顱內出血，數月后死亡，經醫院專家委員會討論認定，該病例的死亡與自體血回輸無直接關系。

2 剖宮產術中自體血回輸的有效性

自體血回輸用于剖宮產術中似乎不能有效減少產婦異體血暴露風險。有研究[11]顯示，自體血回輸常規用于剖宮產術中，對有大出血風險的產婦并不能在統計學上有效減少異體血輸注率。有研究[21]發現，剖宮產術中自體血回輸并不能減少該類產婦在住院期間異體RBC的暴露風險。吳云等[22]對寧波市婦女兒童醫院60例剖宮產術中出血量≥3 000 mL并于術中使用自體血回輸的產婦進行回顧性分析，只有9例僅依靠單純自體血回輸提供了大出血后體內RBC的需要，其余仍需輸注異體血。

即便如此，李倩等[12]的研究結果顯示，雖然是否回輸自體血并不影響產婦剖宮產術中輸血總量，但術中回輸自體血的產婦異體血輸注量可減少一半，且自體血回輸可明顯促進產婦術后恢復，降低術后感染；當術中需要的輸血量≥4 U時，選擇自體血回輸還有利于降低輸血費用，減輕患者的經濟負擔。Zeng等[23]對術前確診為胎盤植入并擇期行剖宮產術的產婦術中自體血回輸的情況進行回顧性分析后指出，剖宮產術中使用自體血回輸可有效減少對異體血的需求量，甚至幾乎可完全避免術前Hb>100 g/L且術中出血量≤3 000 mL的產婦術中輸注異體血。有文獻[22]總結出術中預計出血量與自體血回輸量存在線性回歸關系：自體血回輸量(mL)= (0.189×出血量)+92，即當出血量為1 000 mL時，就有近300 mL的自體血可以進行回輸。這就意味著當產婦出血量每超過1 000 mL，即使術中接受異體血輸注，也可節約近300 mL的庫存血資源。說明自體血回輸用于剖宮產術中大出血產婦能夠降低圍術期異體血的需求量，有效節約血液資源，增加患者搶救的成功率，降低不良妊娠結局發生率，明顯縮短住院時間[12，15，16，24]，剖宮產術中自體血回輸的臨床有效性由此體現。

3 剖宮產術中自體血回輸的適應證及操作要點

正確把握剖宮產術中自體血回輸的適應證可幫助提高自體血的回輸率，倘若術中收集的血液量未滿足洗滌標準，便無法回輸至產婦體內。有研究[25～26]通過臨床統計，建議自體血回輸僅限用于術中實際發生大出血或具有高出血風險的產婦?！妒謨浴穂4]對剖宮產術中自體血回輸的適應證也進行了較全面的總結：①急診手術如異位妊娠破裂、胎盤早剝、急診剖宮產術中，預計出血量>1 000 mL或存在出血危險因素、術前Hb水平低、罕見血型、存在多種抗體、拒絕輸注異體血但是同意回輸自體血細胞；對產后出血進行治療。②擇期手術中預計出血量>1 000mL，如前置胎盤、大的子宮肌瘤以及其他可能導致產科大出血的病例；由于宗教或其他原因拒絕輸注異體血，但同意在擇期或急診手術出血或明顯貧血時輸注自體血。是否使用自體血回輸需由麻醉醫師及手術醫師結合適應證共同考慮決定。

80%的產科中心認為，缺乏培訓阻礙了自體血回輸在剖宮產術中的廣泛開展[4]。在剖宮產術中自體血回輸過程中操作不規范所導致的血液無法回輸的情況在臨床工作中并不罕見。結合《手冊》[4]提供的操作規范及與剖宮產術中實行自體血回輸操作相關文獻，歸納其操作規范及要點如下：①操作過程嚴格遵守無菌原則。②最大程度減少回收血液中的羊水污染：使用兩套吸引裝置(即將羊水與術中回收血液分開吸引)；順利進腹后，給予鹽水紗墊保護切口，破膜后迅速切換吸引器，待羊水吸凈，鹽水紗墊清理宮腔并填塞止血，撤除切口周圍鹽水紗墊，再用雙管吸血，以最大程度減少羊水污染[15～16]；在遇到危及患者生命的大出血時，要審慎考慮做出從回收程序一開始就回收RBC的臨床決定(即使用一套吸引裝置)。③充分洗滌：采用充分洗滌的程序以及考慮增加洗滌鹽水標準容量，以保證有效洗滌RBC；不要對未注滿離心杯的血液作處理，因為這可能降低洗滌效率，若條件允許，啟用自體血回收裝置的濃縮功能進行進一步處理。④白細胞濾器的使用：建議血液回輸前使用白細胞濾器，但使用過程禁止加壓，加壓可能會破壞白細胞并釋放大量細胞因子，而且在使用帶負電荷的白細胞濾器過程中，血小板會釋放緩激肽引起血管擴張，從而導致術中急性低血壓發生[27]；在搶救危及生命的大出血時，如果沒有異體血可用或患者拒絕輸注異體血，此時臨床要審慎考慮決定去除白細胞濾器從而加快自體血回輸速度；然而有研究[11]顯示，無論是否使用白細胞濾器，均未出現與羊水栓塞相關不良反應，且觀察到的2例嚴重不良反應與已知使用白細胞濾器的效應一致。建議重新定義白細胞濾器在自體血回輸中的必要性[28,29]。

綜上所述，剖宮產術中自體血回輸是安全的，在正確把握適應證以及規范操作的前提下，可有效減少術中異體血需求量，達到節約血液資源的目的。該技術在剖宮產術中的運用正逐漸得到更多認可，值得被廣泛使用，但針對Rh(-)血型的產婦仍需謹慎使用。