接受其他心臟介入手術治療的心房纖顫患者左心耳封堵術應用觀察

王宇彬，吳永健，宋光遠，楚建民，王靖，張海彤

(中國醫學科學院阜外醫院，北京100037)

心房纖顫(房顫)是導致心源性腦卒中的常見原因[1～3]。非瓣膜性房顫發生栓塞事件的危險為每年5%左右，是非房顫患者發生率的2～7倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%[4，5]。經導管主動脈瓣置換術(TAVR)治療的患者術后需雙聯抗血小板治療[5]，TAVR術后伴有房顫的患者占30%～40%，房顫患者需要抗凝藥物治療[7]。有研究[8]顯示急性冠脈綜合征患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后有5%～21%的出現房顫，應用阿司匹林+氯吡格雷可以預防支架內血栓，但如果不應用抗凝藥物治療其血栓性腦卒中事件仍然會增加[9]。聯合應用抗凝和抗血小板治療的患者，每年致命性和非致命性出血風險為4%～16%[10，11]，阿司匹林+氯吡格雷+華法林“三聯”抗栓治療者1個月內出血風險為2.2%、1年內出血風險為4%～12%[12]；可見“三聯”抗栓策略在減少栓塞的同時，也隨著“三聯”抗栓治療時間的延長而增加出血風險。有研究[13]提示，射頻消融術(RFCA)+左心耳封堵術(LAAC)“一站式”治療房顫安全有效。2017年3～7月中國醫學科學院阜外醫院“心腦團隊”對12例接受其他心臟介入手術治療的房顫患者分別實施LAAC及RFCA+LAAC“一站式”治療，旨在探討接受其他心臟介入手術治療的房顫患者LAAC治療的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 房顫患者12例，男9例，女3例；年齡60～84歲；病史(3.6±2.08)a；持續性房顫11例，陣發性房顫1例；6例有高血壓病史，5例有糖尿病病史，7例有冠心病病史，6例有腦卒中病史(其中2例腦梗死2次)；CHA2DS2-VASc評分2～8分，HAS-BLED評分1～4分；經胸超聲測量左房直徑(39～54)mm、射血分數41%～70%；所有患者術前行經食管超聲(TEE)檢查排除左房血栓，左心耳最大口部的直徑為(18～29)mm、深度為(27～44)mm。12例患者中，2例接受過TAVR術、5例接受過PCI、5例需要接受RFCA治療，均不適合單純服用抗凝藥物預防栓塞事件。入選標準：①心電圖或動態心電圖檢查確診為陣發性或持續性房顫且發作時胸悶、心悸癥狀明顯；②年齡≥18歲；③CHA2DS2-VASc評分≥2分，HAS-BLED評分≥3分；④不愿意或不適合長期使用華法林抗凝藥物治療；⑤術后能堅持口服阿司匹林和氯吡格雷至少6個月；⑥PCI或TAVR術后需雙聯抗血小板治療；⑦雖HAS-BLED評分≤3分，服用雙聯抗血小板+抗凝治療不能耐受；⑧服用抗凝藥物仍有反復栓塞；⑨經中國醫學科學院阜外醫院“心腦團隊”討論確定有LAAC手術指征并選擇合適術式；⑩患者知情同意并簽署手術知情同意書。排除標準：①不能耐受雙聯抗血小板及抗凝藥物治療或依從性差；②心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術后3個月內；③1個月內有不穩定性心絞痛發作；④NYNA心功能Ⅳ級；⑤近30天內新發腦卒中；⑥合并嚴重感染、腫瘤或其他全身性疾患；⑦合并出血性疾病、未治愈潰瘍；⑧對金屬鎳鈦合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素過敏或禁忌。2例TAVR術后的房顫患者，分別于TAVR術后3、6個月接受LAAC治療；5例PCI后的房顫患者，PCI后3.8～6.2個月接受LAAC治療；5例需要接受RFCA治療的房顫患者，RFCA治療同時接受LAAC治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者術前完成血生化檢查和心電圖、胸部X線片、經胸超聲心動圖、TEE檢查等，同時行左房/肺靜脈血管CT成像(CTA)檢查，備導管消融術中三維標測使用。術前第4～5天停用口服抗凝藥，改皮下注射低分子肝素或新型抗凝藥。術前12～24 h停用低分子肝素或新型口服抗凝藥。術前72 h內完成TEE檢查：①排除左房血栓；②觀察左心耳分葉形態，并測量左心耳的深度及口部的內徑。

1.2.2 LAAC手術過程 ①在全麻下進行操作，麻醉成功后放置超聲食管探頭備用。②常規穿刺右股靜脈，沿股靜脈送入8.5 F的SL1長鞘管及房間隔穿刺針(St. Jude Medical 公司)，在影像及TEE指導下行房間隔穿刺(穿刺點在卵圓窩靠后、靠下)。穿刺成功后經靜脈推注肝素100 U/kg，之后每小時追加肝素1 000 U，維持激活凝血時間于250～350 s。③經房間隔穿刺鞘管送加硬交換導絲(Amplatz Super Stiff) 至左上肺靜脈，再沿導絲放入WatchmanTM封堵器專用輸送鞘(Boston Scientific 公司)及6 F豬尾造影導管。④操作輸送鞘及豬尾造影導管使之進入左心耳，于右前斜30°+足位20°行左心耳造影。⑤按造影圖像測量左心耳直徑與深度，并與TEE下多角度測量的左心耳開口直徑和深度進行比較。⑥根據測量的左心耳開口直徑與深度選擇封堵器，一般原則是較測量左心耳最大直徑大20%～30%。⑦體外準備好WatchmanTM封堵器并進行充分排氣，再沿輸送鞘管緩慢送入，使之與輸送鞘管遠端標記環重疊。固定傳送桿并緩慢后撤外鞘管，打開封堵器。⑧先行牽拉試驗，檢查封堵器是否穩固。再沿外鞘管推注造影劑，觀察是否存在殘余分流。⑨行TEE檢查，多角度觀察封堵器的形態及封堵器壓縮比。一般要求封堵器殘余分流≤5 mm，封堵器壓縮比10%～30%。⑩確認封堵器的型號及位置適宜，釋放封堵器(將推送桿與封堵器完全解離)。

1.2.3 RFCA手術過程 需要RFCA+LAAC“一站式”治療的患者，先行LAAC，再行RFCA。RFCA所使用的是環肺靜脈電隔離術，必要時行左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融或左心房碎裂電位消融。穿刺右頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇電極導管(St. Jude Medical 公司)；再次穿刺房間隔，將鹽水灌注標測/消融導管(St. Jude Medical 公司)及環肺靜脈標測導管(St. Jude Medical 公司)分別循8.5 F的SL1長鞘(St. Jude Medical 公司)及封堵器輸送鞘送入消融導管及環肺電極。在三維CTA圖像指導下，以環肺電極導管建立左房/肺靜脈的三維電解剖模型，并確定肺靜脈口，行環雙側肺靜脈前庭線性消融，設定溫控43 ℃，功率30～35 W(消融肺靜脈后壁時30 W)，消融時鹽水灌注速率17 mL/min，非消融時2 mL/min。消融的終點為雙側肺靜脈的電隔離，表現為肺靜脈內的電位消失或傳出阻滯。隔離肺靜脈完成后，仍為房顫心律，給予左房頂部線、二尖瓣峽部線及碎裂電位消融，必要時給予靜脈注射1 mg伊布利特或以200 J直流電轉復竇性心律。

1.2.4 術后管理 ①術后患者入住CCU，持續行心電、血壓、血氧飽和度監護24 h。②TAVR及PCI術后患者口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改為口服阿司匹林100 mg/d；RFCA+LAAC“一站式”治療者術后口服華法林或新型口服抗凝藥，45 d 后可改服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改為口服阿司匹林100 mg/d 維持。③術后次日及第3天分別復查經胸超聲心動圖。

1.3 隨訪 術后第45天及第3、6、12、18、24個月時通過癥狀、心電圖、Holter隨訪患者心律狀態；通過癥狀+頭顱CT隨訪腦卒中再發情況；術后第45天、12個月時通過TEE觀察封堵器是否完全封閉左心耳。

2 結果

2.1 術中結果 12例患者均手術成功?？偸中g時間(40～90)min,X線曝光量(476～1 500)mGray。左心房壓力(6～28)mmHg，3例左心房壓力低于10 mmHg者給予左心房內注射生理鹽水至15 mmHg以上。4例用單彎14 F導引鞘管，其余為雙彎導引鞘管。12例所用封堵器直徑27～33 mm(其中2例24 mm，6例27 mm，2例30 mm，2例33 mm)。2例進行封堵器全回收重新釋放，3例進行半回收重新釋放，其余均一次釋放成功。1例封堵器釋放后存在3 mm封堵器周圍殘余分流，其他患者無殘余分流。封堵器釋放后壓縮比為16.7%～33.0%。術中肝素用量5 000～8 000 U，活化部分凝血時間215～435 s。 5例患者行RFCA+LAAC“一站式”治療，均左、右肺靜脈隔離，2例行左房頂部隔離、二尖瓣峽部線隔離，術后均轉為竇性心律。1例術中出現下壁ST段抬高，TEE發現左心耳內存在氣體，自行回落，冠脈造影未發現異常。所有患者術中無心衰，無心包填塞，無腦梗死，無穿刺點血腫等并發癥。

2.2 術后及隨訪結果 TAVR及PCI術后患者均口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d治療。5例RFCA+LAAC“一站式”治療者中，3例術后口服華法林治療45 d，1例口服達比加群酯110 mg、2次/d至術后第45 d，1例口服利伐沙班10 mg、1次/d至術后第45 d。術后隨訪時間為15～122 d，均無出血及栓塞事件發生，TEE檢查發現1例患者殘余2 mm封堵器周圍殘余分流，均無腦卒中發生。

3 討論

LAAC是近年來發展的通過微創導管術封堵左心耳以達到預防房顫患者血栓栓塞的新技術，自2002年PLAATO封堵器首次應用于人體[14]，開啟了房顫左心耳封堵治療的歷程，隨著Protect-AF研究[15]、PREVAIL研究[16]、ASAP研究[17]及2017年美國心律學會年會公布的Ewolution研究[18]等，為LAAC的臨床應用提供了越來越多的有力依據。TAVR術后及PCI術后需要雙聯抗血小板治療預防支架內血栓[5，19]，但合并房顫的患者，如果不應用抗凝藥物血栓性卒中仍然會增加[9]，聯合應用抗凝和抗血小板治療，每年致命性和非致命性出血風險為4%～16%[10，11]。因此，對于TAVR和PCI術后合并房顫的患者,LAAC或許會成為新的臨床選擇。

3.1 TAVR術后房顫患者實施LAAC 2016年美國心臟病學會年會發布的PARTNER 2A研究[20]顯示，在外科手術中危風險患者中，TAVR不劣于外科主動脈瓣置換術，因此TAVR被臨床廣泛接受，置入數量逐步增加。人群中房顫總發生率為0.4%～2.0%，且隨著年齡的增加而逐漸上升，年齡每增加10歲，房顫的發生率增加1.4 倍[21],而TAVR術后伴有房顫的患者高達30%～40%，并且有1/3的患者伴有左心耳血栓[22]，TAVR術后卒中的發生仍然是臨床常見的并發癥[23]。TAVR術后患者大多具有高齡、合并疾病較多、出血風險高、多臟器功能不全等特點。因此，抗栓治療預防栓塞事件的同時伴有較高的出血風險。2017年ESC瓣膜病指南提出TAVR術后伴有房顫需口服華法林治療，且為Ⅰ類指征[24]，而房顫患者行LAAC后99%可停服抗凝藥物[16]。本組TAVR術后的房顫患者實施LAAC后均應用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案，術后第45天復查封堵器周圍無反流及血栓，無出血及栓塞事件發生。

3.2 PCI術后房顫患者實施LAAC 房顫在急性冠脈綜合征行PCI治療患者中占5%～21%[8],PCI后需要抗凝治療的患者包括心房纖顫、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、機械瓣換瓣術后等患者占20%～30%，但阿司匹林+氯吡格雷+華法林“三聯”抗栓1個月內出血風險為2.2%，1年內出血風險為4%～12%[12]，可見“三聯”抗栓策略在減少栓塞的同時也隨著治療時間的延長而增加出血風險。目前關于PCI術后房顫患者實施LAAC的效果，尚無與抗凝藥物治療效果的對比研究。本組5例PCI后的房顫患者，其中1例服用華法林后INR指標不穩定，術前服用華法林6 mg/d；1例雖然HAS-BLED評分為2分，抗凝治療后仍有反復腦梗死發作；其余3例均栓塞、出血評分高。LAAC術后進行雙聯抗血小板治療45 d，復查無反流、無栓塞及出血事件發生，也無術中及圍手術期并發癥?？梢姡琍CI術后房顫患者行LAAC，術后給予雙聯抗血小板治療安全、可行。

3.3 房顫患者實施RFCA+LAAC“一站式”治療 早在2012年就有研究[13]探索于一次手術過程中完成RFCA+LAAC這兩種治療策略的可行性。后來有研究[24]報道了一組35例于導管消融完成后，置入了WatchmanTM左心耳封堵器，術中即刻成功率為97%，證實一次手術過程中同時行導管消融及LAAC是可行的。國內也有研究[25]發現，對于卒中風險高危的房顫患者，同時行RFCA+LAAC“一站式”治療是可行的，且安全、有效。本組5例行RFCA+LAAC患者，均先行LAAC后行RFCA,手術均成功，無圍手術期并發癥。先行LAAC后行RFCA可能具有以下優勢：①避免消融形成的水腫，不會對左心耳開口測量產生干擾，不影響封堵器型號的選擇；②避免食管損傷：消融后產生的食道水腫，在放置食道超聲時，容易產生繼發出血；③先封堵后消融，避免封堵時患者由于消融時間較長產生無法耐受較大幅度移動的情況。RFCA+LAAC“一站式”治療的適應癥：①非高齡患者；②高腦卒中風險患者，或栓塞評分低但有反復栓塞的患者；③有經濟條件患者；④陣發性房顫合并心悸癥狀影響工作、生活的患者。

總之，接受其他心臟介入手術治療的房顫患者，LAAC治療是安全有效的，RFCA+LAAC“一站式”治療時，先行LAAC再行RFCA是安全可行的。