阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度及其預(yù)后的關(guān)系

于鯤，孟媛媛，姜振華

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種以睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷為主要特征的睡眠呼吸障礙性疾病，可使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變并可能導(dǎo)致一系列血管相關(guān)性疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)在人群中具有很高患病率，而且是缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作主要病因[1,2]。雖然國內(nèi)外大量流行病學(xué)研究已證實(shí)OSAHS與腦卒中關(guān)系密切，但關(guān)于OSAHS患者ICAS病變程度的研究較少，而且OSAHS患者遠(yuǎn)期臨床腦血管不良事件發(fā)生率目前尚不明確。因此，本研究采用CTA檢查OSAHS患者的顱內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)其狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行為期2年的追蹤隨訪，探討OSAHS與ICAS及預(yù)后的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2014年1月～2015年8月在我院耳鼻喉科和神經(jīng)內(nèi)科住院診治的OSAHS患者344例，其中男288例、女56例，年齡(58.23±12.29)歲。所有患者接受多導(dǎo)睡眠檢測(PSG)，按睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分為輕度組(AHI 5～<15次/h)84例、中度組(AHI 15～<30次/h)96例和重度組(AHI≥30次/h)164例。收集同時(shí)期于本院自愿接受PSG檢查的無重大疾病的住院患者56例作為對(duì)照組。輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組年齡分別為(58.50±9.88)、(59.98±13.38)、(57.89±12.34)、(57.02±13.00)歲，男性分別為70、80、138、46例，吸煙分別為28、28、64、12例，飲酒分別為12、18、36、9例，糖尿病分別為20、12、40、8例，高血壓分別為48、48、100、39例，四組間高血壓例數(shù)比較P<0.05。四組BMI、血壓、空腹血糖(FBG)、血脂水平比較見表1。患者均簽署知情同意書，研究方案在設(shè)計(jì)之后提交至勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)進(jìn)行審批，通過后進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次至我院接受PSG，診斷均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2011》所公布的標(biāo)準(zhǔn)[3]；未接受OSAHS相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):未滿18周歲；患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及肺疾病；曾有非手術(shù)治療或手術(shù)治療史；患有OSAHS以外的其他睡眠呼吸疾病；不能配合檢查和隨訪；正在接受其他臨床試驗(yàn)研究。

表1　四組BMI、血壓、血糖、血脂水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕度OSAHS組比較，bP<0.05。

1.2ICAS病變程度評(píng)估所有患者入院后行頭頸部CTA檢查。采用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT,掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，獲得頭頸VR容積彩圖，采用最大密度投影、多平面圖像對(duì)頭頸部動(dòng)脈進(jìn)行重建。對(duì)處理圖像采用盲評(píng)，由兩名有多年工作經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。采用北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估ICAS程度：0%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

1.3預(yù)后觀察隨訪2年，記錄所有患者腦血管主要不良事件(腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管病因死亡)發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1四組ICAS程度比較輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組顱內(nèi)動(dòng)脈單根血管病變分別為14、16、42、4例，≥2根血管病變分別為22、44、84、7例，輕度狹窄分別為22、44、84、7例，中度狹窄分別為4、18、54、2例，重度狹窄分別為8、10、40、3例，四組間比較P均<0.05。

2.2四組預(yù)后比較輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組發(fā)生腦血管主要不良事件分別為10、24、68、3例，急性腦梗死分別為8、16、54、3例，短暫性腦缺血發(fā)作分別為2、8、12、0例，死亡分別為0、0、2、0例，四組間腦血管主要不良事件、急性腦梗死發(fā)生情況比較P均<0.01。

2.3OSAHS與ICAS及預(yù)后關(guān)系A(chǔ)HI(OR=1.034,95%CI:1.011～1.052,P<0.01)、ODI(OR=1.028,95%CI:1.012～1.047,P<0.01)與ICAS有關(guān)。AHI(OR=1.062,95%CI:1.034～1.091,P<0.01)與腦血管主要不良事件的發(fā)生有關(guān)。AHI(OR=1.054,95%CI:1.025～1.083,P<0.01)與腦梗死的發(fā)生有關(guān)。

3　討論

成年人OSAHS發(fā)病率為1%～4%。OSAHS患者長期間歇性缺氧模式可引起高血壓、心腦血管疾病、車禍、工傷、工作能力和生活質(zhì)量的下降，是一項(xiàng)真正的社會(huì)健康問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2015年將OSAHS列為了卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素[5]。源自一項(xiàng)國內(nèi)大樣本人群數(shù)據(jù)顯示，46.6%的急性缺血性腦卒中患者存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[1]，因此ICAS可能是OSAHS患者卒中高風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。

目前國內(nèi)關(guān)于OSAHS與ICAS關(guān)系的研究較少且樣本量少，有研究通過頭顱MRA評(píng)估血管，發(fā)現(xiàn)OSAHS增加腦動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Song等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，中重度OSAHS可能與ICAS發(fā)生有關(guān)。OSAHS造成腦動(dòng)脈硬化的病理生理學(xué)機(jī)制可能與OSAHS引起的長期間歇性低氧造成內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈硬化和血清炎癥標(biāo)志物的升高有關(guān)。一方面，間歇的缺氧可以使氧自由基大量產(chǎn)生，最終導(dǎo)致氧化應(yīng)激。長期氧化應(yīng)激通過阻斷磷酸化內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶s1179位點(diǎn)，可降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性[8]；另外，氧化應(yīng)激還可以通過抑制底物減少一氧化氮合成[9,10]，造成內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[11，12]。另一方面，間歇缺氧和睡眠障礙可能導(dǎo)致慢性炎癥，提高了血清CRP或其他炎癥標(biāo)記物(IL-6、TNF-α等)水平，其共同參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[11,13,14]。OSAHS對(duì)血管的損傷是長期的、進(jìn)展的。中重度OSAHS可以獨(dú)立引起血管內(nèi)皮受損，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，輕度OSAHS對(duì)內(nèi)皮功能的影響可能混合其他危險(xiǎn)因素(如肥胖、高TG、高血壓等)，共同加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[12]。本研究結(jié)果表明，222例(64.5%)的OSAHS患者合并不同程度的ICAS，而且隨著OSAHS病變程度加重，輕度組、中度組、重度組顱內(nèi)血管病變支數(shù)所占比例逐漸增加，ICAS程度逐漸加重。進(jìn)一步多因素分析顯示，AHI、ODI均與ICAS有關(guān)，提示OSAHS可能參與了ICAS的發(fā)生與進(jìn)展。

在并發(fā)相關(guān)腦血管不良事件方面，有研究表明，OSAHS為腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15],并且AHI為OSAHS發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。另一研究[17]發(fā)現(xiàn)，50%～70%患有腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者AHI>10。美國睡眠與心臟健康研究發(fā)現(xiàn)全因病死率、中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭增加可能與中重度OSAHS相關(guān)[18]。本研究結(jié)果表明，輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組發(fā)生腦血管主要不良事件分別為10、24、68、3例，四組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，四組腦梗死發(fā)病例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且多因素分析顯示AHI與腦血管主要不良事件、腦梗死的發(fā)生有關(guān)。

我們的研究仍存在一定的局限性。首先，我們僅對(duì)入組人群進(jìn)行追蹤隨訪，未進(jìn)行手術(shù)、持續(xù)性氣道正壓通氣等治療。其次，研究未將口服藥物及用藥依從性對(duì)研究結(jié)果的影響考慮在內(nèi)。再次，我們僅對(duì)一個(gè)中等隊(duì)列進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，對(duì)入組資料進(jìn)行細(xì)化分析，從而對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，隨OSAHS病變程度加重，OSAHS患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度加重，腦血管主要不良事件的發(fā)生率增加。