冠心病患者冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血總負荷的關系

劉愛國，李國明，高玉紅，孫國珍，劉志剛

(濰坊益都中心醫院，山東濰坊262500)

冠心病為危害機體生命安全的常見疾病之一。研究[1]發現，冠狀動脈狹窄是心肌缺血的最主要誘因，冠狀動脈堵塞或者狹窄可影響冠狀動脈血流灌注，引起心肌細胞缺氧、缺血，損傷心臟自主神經系統，產生不良后果。目前以冠狀動脈造影檢查為基礎的Gensini積分常用于評價冠狀動脈狹窄程度，但為有創性操作，重復性較差。相關研究[2]顯示，心肌缺血患者出現心血管事件和心源性猝死的危險性明顯增加。心肌缺血總負荷是指24 h內有癥狀和無癥狀性心肌缺血患者的心電圖ST段水平或下斜型下降幅度、總陣次和總時間的乘積，可直觀反映心肌缺血程度。研究[3，4]發現，心肌缺血總負荷對預測冠心病患者死亡風險有一定價值，有助于判斷冠心病患者的預后。2015年5月～2017年5月，我們分析了冠心病患者冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血總負荷的關系，探討心肌缺血總負荷作為判斷冠心病患者冠狀動脈狹窄程度無創性指標的可行性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期濰坊益都中心醫院收治的冠心病患者。入選標準：①經冠狀動脈造影確診；②均行動態心電圖檢查；③內分泌系統、血液系統及自身免疫系統無明顯病變。排除標準：①藥物、電解質紊亂或者神經性肌病所致ST段異常；②心臟瓣膜、風濕性心臟病，心房撲動或者顫動，預激綜合征，完全性左束支傳導阻滯。共收集冠心病患者91例，男65例、女26例，年齡41～75歲，合并糖尿病54例、高血壓61例、高膽固醇血癥83例。冠狀動脈狹窄程度為完全阻塞(冠狀動脈完全阻塞支數≥1)31例、未完全阻塞(冠狀動脈無完全阻塞者)60例，冠狀動脈單支病變31例、雙支病變28例及三支病變32例。

1.2冠狀動脈狹窄程度觀察采用冠狀動脈造影檢查。采用M308734型數字減影血管造影機(北京科技有限公司)，以Judkin法實施選擇性多體位投照，完全顯露左右冠狀動脈；由經驗豐富的醫師判斷冠狀動脈分支血管直徑，以直徑狹窄超過50%為有意義病變，按文獻[5]計算冠狀動脈狹窄程度Gensini積分。

1.3心肌缺血總負荷測算使用ECG-1210型十二導聯動態心電圖儀(北京蓬陽豐業醫療設備有限公司)和ZH5662自動掃描算法分析系統測定24 h內動態心電圖。測定期間維持日常活動，竇律時間和有效分析信號在18 h以上。按文獻[5]判定心肌缺血，記錄患者心肌缺血時間和缺血次數。心肌缺血總負荷為24 h內心肌缺血發作總持續時間和全部心肌缺血發作幅度，結果以ST段持續時間×下降幅度表示。

2　結果

2.1冠狀動脈不同狹窄程度患者Gensini積分、心肌缺血總負荷比較冠心病患者中，完全阻塞者與未完全阻塞者Gensini積分分別為(56.23±8.90)、(25.77±3.41)分，心肌缺血總負荷分別為(61.33±8.05)、(38.76±5.76)(mm·min)/24 h；兩者Gensini積分、心肌缺血總負荷比較，差異有統計學意義(t分別為23.477、15.412，P均<0.05)。

2.2冠狀動脈不同病變支數患者Gensini積分、心肌缺血總負荷比較單支病變、雙支病變、三支病變患者Gensini積分分別為(21.56±3.11)、(38.90±4.80)、(60.43±7.55)分，心肌缺血總負荷分別為(24.29±3.50)、(38.42±4.77)、(55.70±7.62)(mm·min)/24 h，單支病變患者的Gensini積分、心肌缺血總負荷均低于雙支病變和三支病變患者(F分別為392.525、246.734，P均<0.05)。

2.3冠心病患者Gensinni積分和心肌缺血總負荷的相關性冠心病患者心肌缺血總負荷與Gensinni積分呈正相關(r=0.720，P<0.05)。

3　討論

冠心病為中老年人群的多發性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高、期望壽命的延長和膳食結構的改變，我國高血壓、超重及高膽固醇血癥等患者數明顯增多，導致冠心病的發病率呈上升趨勢。盡管目前冠心病內外科治療上有較大的進展，但衛生統計、流行病學等各方面的資料表明，我國冠心病的病死率及病殘率仍較高，及時對疾病進行風險評估及危險分層能夠減少終點事件的發生，改善患者預后。

心臟正?；顒有枰銐虻难跫把汗┙o。機體正常狀態下，冠狀動脈能夠維持心臟充足的血供，加上心肌的攝氧能力較強，可為心肌提供足夠氧供[6]。但冠狀動脈出現粥樣硬化改變時，多種因素導致內膜損傷，脂質代謝異常，并于血管內膜中沉積，隨著病情的進展產生粥樣斑塊并形成冠狀動脈狹窄，減少血液流動，引起心肌血氧不足，影響其收縮力，導致大量代謝產物的堆積，從而引起一系列臨床表現如胸痛、胸悶等心臟不適[7,8]，若冠狀動脈全部堵塞，可導致相應心肌出現缺血性壞死。經皮冠狀動脈造影檢查是診斷冠狀動脈狹窄程度的金標準，能夠經多個投射角度觀察主要冠狀動脈和分支，直觀反映冠狀動脈管腔內部斑塊形成與狹窄狀態，但其為有創檢查，有一定的局限性[9]。24 h動態心電圖缺血總負荷為冠心病病情程度評估的另一重要手段，適用于心肌耗氧量增加引起的繼發性心肌缺血、氧供減少所致的繼發性心肌缺血，為24 h內心肌缺血患者ST段下降幅度、總時間、總陣次的乘積，能夠客觀定量地分析心肌血供情況，且可判斷疾病進展程度[10，11]。動態心電圖檢出無癥狀心肌缺血是冠心病事件和病死率預測的重要無創指標，大部分心肌梗死后心肌缺血屬無癥狀心肌缺血，提示其有判斷預后價值[12]。有關研究[13]發現，心絞痛患者經積極治療后，心肌缺血總負荷明顯下降，說明其可指導臨床治療。一項薈萃分析[14]顯示，心肌缺血總負荷<60 (mm·min)/24 h者預后優于>60 (mm·min)/24 h者，證實心肌缺血總負荷和冠脈事件明顯相關，可預測患者預后。本研究結果顯示，完全阻塞者Gensini積分、心肌缺血總負荷均高于未完全阻塞者，單支病變患者的Gensini積分、心肌缺血總負荷均低于雙支病變和三支病變患者，冠心病患者心肌缺血總負荷與Gensinni積分呈正相關。這提示冠狀動脈阻塞程度越重、病變支數越多，患者心肌血液灌注越少，心肌缺血總負荷越大；并且，心肌缺血總負荷和Gensini評分有著良好的相關性，能夠間接提示冠狀動脈狹窄程度，可作為判斷冠心病患者病情的無創性指標。