張煥芳, 陳　云, 楊　帥, 李　萃

(廣州醫科大學附屬第三醫院, 廣東 廣州, 510145)

產后尿潴留是指陰道分娩后6 h內或子宮下段剖宮產術拔除尿管后無法自行排尿或出現急性尿潴留的癥狀，盡管有排尿但導尿后或超聲后發現膀胱殘余尿量仍超過150 mL[1]。膀胱測壓法能為尿潴留患者拔除尿管時間提供可靠依據，減少經驗性留置尿管和反復重插尿管造成的尿路感染及患者的不適[2-6]。本研究對產后尿潴留患者進行膀胱測壓確定拔除尿管時間，為臨床工作提供可靠依據，以減少產后尿潴留的發生，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2016年1月—2017年12月本院產后尿潴留患者47例，年齡≥35歲23例, 18～35歲24例; 孕次(2.13±1.48)次，產次(1.38±0.71)次; 順產26次，剖宮產21次; 高血壓患者11例，中央性前置胎盤并植入患者15例，產后出血患者18例，無合并癥者11例; 順產第二產程延長3例，產程中導尿2例，會陰側切12例，會陰水腫10例，術中膀胱受損9例。納入標準: 產后生命體征穩定，意識狀態良好; 無泌尿系損傷及感染; 剖宮產術中膀胱受損者。排除標準: 留置宮腔球囊者，精神異常患者。

1.2　膀胱測壓方法

① 物品: 0.9%生理鹽水250 mL(約37 ℃, 冬季可用輸血加溫器加溫)，輸液器(北京伏爾特技術有限公司生產的精密過濾輸液器)，中心靜脈壓測壓標尺，碘伏、棉簽、輸液架，床頭高度卡尺，便盆。② 方法: 患者取仰臥位，開放尿管，引流出膀胱內全部尿液后夾閉。消毒尿管近體端后將輸液器頭皮針端插入尿管，予輸液貼固定，將250 mL生理鹽水勻速(60滴/min)注入膀胱，然后將輸液器與鹽水袋分離使輸液器與大氣相通。將中心靜脈壓測壓標尺固定在輸液架上，把輸液器放入測壓標尺卡槽內，以透明膠布固定。將床頭搖高60～90°(床頭高度卡指示針落在60～90°), 觀察患者靜息狀態下標尺對應刻度(標尺刻度面對患者)，觀察囑患者深呼吸用力排尿時標尺對應刻度，計算2次刻度差。待患者完全放松后，再重復2次以上動作，計算3次刻度差的平均值，即膀胱測壓值。

1.3　護理

1.3.1重視尿潴留高危因素的評估: ① 產婦入室充分評估產時的出入量，如進食、補液、出血量及尿量等; ② 產后交接時注意查看有無尿潴留的高危因素，如有無產程過長過快、在產房是否導過尿、有無會陰側切或裂傷、會陰部有無水腫或血腫、會陰部有無疼痛。

1.3.2護理措施: ① 評估有高危因素者應在入室2 h內(產后4 h)督促并指導患者解小便(家屬陪同、體位)，未解小便者需采取措施，如熱敷膀胱區、聽流水聲、花灑沖淋會陰部、開塞露、新斯的明穴位注射、中頻脈沖治療; ② 解第1次小便后，要評估患者膀胱區(視、觸、叩診)，評估患者每次排尿使用的時間及排尿是否順暢，有無成點滴狀或間歇性尿流狀態，詢問患者跟之前解小便有何不同; ③ 如果發現尿潴留要盡早行電診斷、中頻治療; 必要時留置尿管2～3 d, 每次治療后動態復查膀胱壓力變化及殘余尿; ④ 對于部分尿潴患者指導其養成2次排尿習慣，即患者在排尿后，站或坐2～5 min再次排尿，這樣可增加膀胱的排尿效應，減少殘余尿。

1.4　評價指標

① 尿潴留患者留置尿管后導出的尿量; ② 不同年齡、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱測壓值間的差異; ③ 膀胱內注入液體后不同尿意感患者膀胱測壓值的差異; ④ 膀胱測壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢。

2　結　果

2.1　入液量與尿量

本組患者膀胱測壓時入液量(250.43±15.87) mL(不含測壓口服量和靜脈補液量); 因尿潴留留置尿管導出的尿量為(896.00±161.41) mL; 拔除尿管后排尿量(246.47±50.12) mL。不同年齡、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱測壓值無統計學差異。

2.2　患者尿意感

第1次測壓時, 47例患者在膀胱內注入250 mL液體后有1例無尿意，有12例患者尿意弱，有34例患者有強烈尿意; 47例尿潴留患者中有2例患者在拔除尿管后可自解小便，量約250 mL, 但有尿不盡感，予轉介盆底康復中心進行進一步治療。不同尿意感與拔出尿管后排尿是否順暢比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3　膀胱測壓值

膀胱無器質性損傷且生命體征穩定者者，一般在產后24 h后進行膀胱測壓，產后出血者一般在產后48 h后進行膀胱測壓; 有15例患者在第1次膀胱測壓未達到20 cmH2O后進行了第2次膀胱測壓。 第1次膀胱測壓值為(17.70±5.92) cmH2O, 第2次膀胱測壓值為(21.51±3.07) cmH2O; 拔出尿管后排尿順暢患者膀胱測壓值為(21.02±3.02) cmH2O, 拔出尿管后排尿不順暢者膀胱測壓值為(10.57±4.09) cmH2O; 膀胱測壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4　其他

1例患者分娩后已自解小便，但返回病房后出現排尿困難; 47例患者中有1例患者分別在術后第7天、第9天進行了膀胱測壓(分別為11 cmH2O、13 cmH2O), 且拔除尿管后未能自解小便，帶尿管持續開放出院，于術后16 d返院膀胱測壓為21 cmH2O, 拔除尿管后患者自解小便。

3　討　論

3.1　膀胱充盈度的評估

正常人的膀胱容量為300～500 mL[1], 而本研究中因尿潴留留置尿管導出的尿量為(896.00±161.41) mL, 護士對產后排尿困難者著重把握“產后6 h”, 未能全面理解尿潴留的定義，正確評估患者膀胱充盈度。膀胱充盈度評估方法為產婦取平臥位，雙腿伸直，雙手自然放在身體兩側。手法同間接叩診法，由臍正中下逐指叩診，每處連續叩擊2～3下，同時詢問產婦有無尿意，將產婦最初感覺叩診有尿意處，定為膀胱的頂部，用目測法測量該店距恥骨聯合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度[7]。而尿潴留有2種情況: 尿液完全不能排出者，稱完全性尿潴留; 患者能自行排尿但尿液不能完全排空者，稱為部分性尿潴留。因此，不僅需關注患者是否排尿，還需重視患者排尿是否順暢，是否有尿不盡感。

3.2　患者尿意感的評估

首次膀胱充盈感(首次注意到膀胱充盈時的感覺)為100～250 mL, 首次排尿感(首次感覺到需要在合適的時候排的感覺)為200～330 mL, 強烈排尿感(持續存在的排尿感)為350～560 mL[1]。本研究在膀胱注入250 mL液體后尿意感強烈者拔除尿管后均排尿順暢。

3.3　膀胱內壓力

正常人膀胱在充盈期的壓力為10～15 cmH2O, 膀胱壁牽張感受器刺激興奮，沖動沿盆經骶髓初級排尿中樞，同時沖動上傳至大腦皮層，產生尿意[8]。由于產婦孕晚期胎頭下降致膀胱受壓，加之產婦腹壁肌肉松弛，產后尿潴留患者膀胱測壓值≥20 cmH2O者排尿才能順暢。本研究拔出尿管后排尿順暢患者膀胱測壓值為(21.02±3.02) cmH2O, 且膀胱測壓值<20 cmH2O與≥20 cmH2O患者排尿是否順暢比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究與何玉紅等[9]研究結果一致。

對產后尿潴留患者使用膀胱測壓法能客觀把握患者拔除尿管的時間，減少經驗性留置尿管和反復重插尿管造成的尿路感染[10-13], 縮短患者住院時長。正確評估產婦尿潴留高危因素和膀胱充盈度能可減少尿潴留的發生[14-16]。由于樣本量相對較少，本研究未比較剖宮產和順產尿潴留患者膀胱測壓值間差異。