1例高齡全髖關節置換患者術后譫妄事件分析及圍術期護理

沈 琨, 殷 峰

(江蘇省泰興市人民醫院 骨科, 江蘇 泰興, 225400)

高齡住院患者在骨科病房的數量逐年增多，術后譫妄在高齡患者圍術期引發的不良事件越來越引起護理人員的重視。術后譫妄被是老年人常見術后并發癥之一[1]。譫妄診斷特點為急性發作呈波動性的臨床癥狀，意識障礙、認知障礙、定向力下降、記憶力下降和語言錯亂[2]。如果未給予及時有效的安全護理措施，會導致一系列如跌倒、墜床、導管滑脫、走失等護理不良事件的發生，危及患者的生命[3]。2016年1月本科發生1例高齡患者在全髖關節置換術后因譫妄走失的不良事件，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，87歲。因“外傷致左髖部疼痛、活動受限2 h”收治入院, X片提示“左股骨頸骨折”。患者既往神志清楚，有冠心病病史多年，入院后予專科護理，完善術前檢查，經科內討論評估并排除手術禁忌，于入院3 d后在硬麻下行左全髖置換術。手術順利，術畢安返病房，給予心電監護、止痛、護胃、消腫。為減輕患者術后疼痛，醫囑予地佐辛5 mg肌注2次/d預防疼痛。管床護士囑患者絕對臥床休息，并在其床頭放置“絕對臥床”的警示標識，告知患者及家屬相關安全注意事項。患者術后神志清楚，精神一般，生命體征平穩。手術后23 h時遵醫囑停心電監護，繼續加強病情觀察。術后約36 h時晚班護士接到其他科室電話，得知患者正坐在他科走廊上。當班護士立即趕去病房查看核實，協同家屬將患者接回科室并妥善安置。患者對走失情景回憶不清，家屬在床尾的陪護床休息，對患者走失情況一無所知，當班護士對患者走失的情節描述不清。第2天通過調取監控錄像得知，患者在沒有陪護的情況下于半夜緩慢由病房行至走廊，并扶著走廊的扶手慢慢走向電梯處的樓梯口, 7 min后離開本科走廊，順著樓梯移行至別科, 20 min后被他科晚班護士發現，通過查看手腕帶的信息而通知本科。

2 術后譫妄原因

關于患者因素，高齡是譫妄發生的獨立危險因素，據流行病學研究, 15%～18%的老年患者(65歲以上)會發生譫妄，髖骨骨折手術的譫妄率為40%[4]。關于疾病因素，患者有冠心病病史多年，冠狀動脈狹窄會引起心肌缺血、缺氧，進而導致腦組織供血不足，血氧流量減少，產生精神癥狀[5]。關于藥物因素，地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，本品對老年患者有可能產生顯著的呼吸抑制，減少供氧量，也有可能改變老年人的精神狀態或誘發譫妄[6]。關于手術因素，手術創傷會刺激機體處于應激狀態，高齡患者易敏感，應激反應增強，使異常興奮傳導，增加了術后譫妄的風險。關于疼痛，嚴重的疼痛也是術后譫妄的危險因素之一[7], 疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等不良情緒反應，繼而影響睡眠質量和時間，譫妄的發生率與睡眠功能紊亂相關。

3 問題與改進措施

3.1 存在問題

科室對此不良事件采取頭腦風暴法，從“人、法、料、機、環、測” 諸方面分析事件中存在的問題。晚班護士對高危患者病情評估不到位，安全意識差，對高危患者的安全防范措施宣教欠缺; 患者高齡，手術后意識狀態可能會改變; 患者家屬對疾病相關知識的缺乏，未做到有效的安全防 范、陪護，警惕意識差。科室對高風險患者(80歲以上高齡患者、小兒、意識有改變且無家屬陪護的患者)無專用的巡視記錄單或巡視記錄儀。晚班護士未嚴格按照分級護理原則巡視病房。科室對年輕護士在高齡患者風險預警評估上培訓、演練不到位，對年輕護士夜班工作質量(高危患者發生風險的預見性評估、規范巡視病房)培訓、督查力度不夠，以及年輕護士對高危患者的圍術期護理培訓不到位。這些因素導致了患者譫妄狀態下走失而無人知曉的不良事件發生。

3.2 圍術期護理

將高齡患者視為重點關注對象，科室白板上有登記，備忘錄中重點標注，患者床頭牌上使用溫馨提示卡及統一設置的警示牌[8], 使晚間巡視病房的護士一目了然，重點給予關注。患者家屬也會加強責任心，增強了患者及家屬對醫護宣教內容的依從性。病房巡視時嚴格按分級護理制度巡視[9], 登記病房巡視記錄卡或使用PDA掃描，使每位護士的工作軌跡有跡可循。PDA的使用優化了工作流程，提高了護理工作質量及效率，在一定程度上避免了醫療風險[10], 同時推動了護理管理的發展與創新[11], 提高了對護理環節質量的控制。巡視病房時，做到重點對象，重點時刻，重點關注，有效落實病情巡視、專科巡視、補液巡視、環境巡視[12], 使病情變化或有需求的患者能得到及時處理，從而減少了醫療差錯及不良事件的發生，提高患者的滿意度。科室加強年輕護士的高危患者風險評估、圍術期規范化護理培訓，定期或不定期對護士進行床邊實踐能力考核; 利用晨會、微信群學習術后譫妄的相關知識，組織患者走失的情景演練，同時科室針對此不良事件，根據整改措施制定成追蹤表并持續追蹤3個月[13]。夜班護士是工作倦怠的高發群體，應引起護理管理者的重視，改革護理人員的排班模式，按照患者的需求進行彈性排班[14], 可安排幫班、晚夜班護士互為備班、固定白班人員在規定時段為備班等多種模式; 加強護士的思想教育，提高慎獨精神，科室定期或不定期督查夜班護士的工作質量，重點人員，重點關注。

3.3 術前護理

全面評估入院時高齡患者的一般狀況，詳細了解患者既往神志狀況及病史、服藥情況、遇突發事件的應急情況，日常睡眠質量，關注其疼痛程度及心理狀態等，完善術前各項檢查。對擇期手術者，做好術前宣教，讓患者及家屬盡可能了解疾病的相關知識，如手術目的、方法、預后及麻醉的方式，術前用藥的作用; 針對不同文化層次的患者及家屬采取個性化宣教，面對理解力欠缺的患者及家屬使用圖文并茂、通俗易懂的宣教單，使他們加深對疾病相關知識的認識，消除緊張及恐懼心里。創造安靜舒適的環境，給予有效鎮痛，保障患者有充足的睡眠時間，睡眠質量能得到改善。同時告知患者家屬，高齡是術后譫妄發生的獨立危險因素，常發生于術后7 d內[15], 使患者家屬充分認識到術后譫妄的嚴重性，有足夠的心里準備，提高其安全防范意識，同時評估患者的家屬陪護人數，各自的文化背景及對患者的重視程度，綜合評價他們是否能做到有效陪護及對宣教知識的掌握程度，必要時重點加強宣教，使用溫馨提示卡進行特別提醒，當家屬陪護更換輪班后應再次給予全面評估及宣教。

3.4 術后護理

3.4.1 心理疏導: 主動與患者建立良好的護患關系，患者術畢從手術室安返病房時，可以通過溫柔地拍肩、握手等小動作拉近與患者之間的距離，使患者產生親近感，消除緊張、恐懼等負面情緒; 加強與患者家屬的溝通，使其積極配合圍術期的護理，做到有效陪護，讓患者心情開朗，樹立戰勝疾病的信心。

3.4.2 護理措施: 密切觀察患者的病情變化，尤其是患者的生命體征，觀察其神志、意識、語言、運動等行為是否異常。常規給予吸氧1～3 d, 監測血氧飽和度，盡量維持在95%以上。保持病室安靜、適宜溫度、充足光線，所有的治療和護理盡量集中進行，減少對患者的不良刺激。選擇合適的鎮痛藥減輕患者疼痛，采取聊天、按摩、聽戲等方式轉移患者注意力。加強病房巡視，了解患者所需，關注其睡眠狀況，對于睡眠障礙的患者，可根據醫囑給予藥物改善睡眠。對于既往有術后譫妄病史的患者應合理地使用約束帶，防止患者在活動受限制后無形增加了恐懼和誤解，誘發或加重譫妄發生。可指導家屬和陪護者輕握、撫摸患者手，耐心交流、安慰，既減輕了患者的抵觸情緒和恐懼心理，又可間接約束患者，防止患者亂動。

綜上所述，術后譫妄是骨科高齡患者常見現象之一，術前詳盡詢問病史，積極治療患者的基礎疾病; 通過培訓提高護士的風險評估能力，采取 有效的護理措施及安全防范措施，提高護士的安全意識; 通過科學規范的護理管理，鼓勵、幫助患者參與醫療安全，可減少術后譫妄導致的不良事件的發生。