1例難治性腹型過敏性紫癜患兒的護(hù)理

時(shí)春華

(江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 蘇州, 215400)

過敏性紫癜(HSP)是兒童期最常發(fā)生的血管炎[1], 感染、食物、藥物、花粉、蟲咬及預(yù)防接種等都可成為致敏因素引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)，從而引起皮膚、消化道、關(guān)節(jié)、腎臟等一系列損傷。腹型過敏性紫癜是以消化道癥狀為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀的過敏性紫癜，占過敏性紫癜的2/3[2]。部分患兒表現(xiàn)為難治性HSP, 起病重，病情復(fù)雜，多器官多系統(tǒng)受累，難控制，皮疹易反復(fù)，且病程長(zhǎng)，予抗感染、抗組胺、鈣劑、皮質(zhì)激素等治療仍不能控制[3]。2017年5月本科收治1例過敏性紫癜患兒，病情復(fù)雜，反復(fù)腹痛，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒女，年齡6歲2個(gè)月，入院2 d前因食用“海魚”后出現(xiàn)雙下肢紅色皮疹，伴右踝關(guān)節(jié)、雙下肢腫痛，活動(dòng)受限，在外院治療后因出現(xiàn)腹痛轉(zhuǎn)入本科，入院診斷“過敏性紫癜”。患兒入院時(shí)精神可，生命體征平穩(wěn)，雙下肢及臀部可見散在紅色皮疹，部分稍高于皮面，壓之不褪色，腹平軟，無(wú)壓痛，反跳痛。入院查: D二聚體4 017 μg/L, 予甲潑尼龍抗炎，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)臟器，尿激酶抗凝，阿魏酸哌嗪片、鈣劑、益生菌等口服治療, 2 d后出現(xiàn)腹痛，腹部B超示下腹部局部腸管壁水腫增厚，予禁食、補(bǔ)液支持治療。病程中患兒有反復(fù)腹痛伴新發(fā)皮疹，大便隱血(+)。9 d后行3次血流灌流后腹痛緩解，入院13 d腸鏡見降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜普遍充血，散在不規(guī)則型潰瘍，予微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，小百肽5 mL(胃管置入)后出現(xiàn)劇烈腹痛，多次少量大便伴新鮮血液，繼續(xù)予禁食，卡絡(luò)磺鈉靜滴、蒙脫石散+凝血酶凍干粉+云南白藥膠囊+生理鹽水灌腸止血治療，病程中多次調(diào)整甲潑尼松劑量，奧美拉唑及法莫替丁護(hù)胃，丙球沖擊、長(zhǎng)春新堿免疫抑制，先后予頭孢唑肟、甲硝唑、頭孢地嗪抗感染，復(fù)方甘草酸苷抗過敏，氨基酸、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，根據(jù)病情逐步給予進(jìn)食。入院實(shí)驗(yàn)室檢查: D-二聚體4 017 μg/L, 尿膽原2 mg/dL; 生化全套: 免疫球蛋白A 1.7 g/L, 免疫球蛋白G10.69 g/L; 糞常規(guī): 糞便性狀黏液血便、紅細(xì)胞100～120個(gè)/HP、膿細(xì)胞5～7個(gè)/HP、血液3+、隱血試驗(yàn)(+)，黏液(+); 復(fù)查糞常規(guī): 隱血(+)。患兒住院43 d, 精神好，無(wú)腹痛、嘔吐，大便黃色，無(wú)關(guān)節(jié)痛，紫癜消退，予出院。

2 護(hù) 理

2.1 腹痛護(hù)理

過敏性紫癜的腹痛一般為陣發(fā)性劇痛，常位于臍周或下腹部，疼痛可伴有嘔吐，但嘔血少見[4]。患兒入院第3天出現(xiàn)腹痛，臍周壓痛明顯，大便隱血(+)，臉譜評(píng)分(Wong-Baker Faces)6分，腹部B超示下腹部局部腸管壁水腫增厚，予禁食、臥床休息，協(xié)助患兒屈曲腹部，囑其深呼吸，予開塞露通便，腹痛緩解; 告知家長(zhǎng)忌熱敷腹部。患兒入院第4天開始反復(fù)腹痛，較劇烈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，予密切觀察患兒面色、表情、腹痛部位、持續(xù)時(shí)間，每班及時(shí)評(píng)估患兒腹痛性質(zhì)及程度，向患兒及家屬解釋腹痛的原因和影響因素，鼓勵(lì)患兒表達(dá)痛苦體驗(yàn)，并囑最親近的家屬陪伴患兒，采取交談、看書、看動(dòng)畫片等活動(dòng)分散注意力。Wong-Baker Faces評(píng)分≤4分時(shí)，予腹部輕柔按摩，抑制疼痛感覺的傳入，按摩合谷、足三里穴位[5], 使患兒有酸脹感，患兒腹部疼痛緩解。Wong-Baker Faces評(píng)分>4分時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予禁食，胃腸 減壓減少胃液分泌、抑制腸蠕動(dòng)，異丙嗪、山莨菪堿解痙鎮(zhèn)痛治療, 9 d后每日行血液灌流清除免疫復(fù)合物[6]后腹痛緩解。入院13 d置胃管給予5 mL小百肽持續(xù)泵1 h后，出現(xiàn)反復(fù)腹痛、嘔吐, Wong-Baker Faces評(píng)分6～8分，予臥床休息，蓋被保暖，防止受涼，側(cè)臥屈曲位防止窒息并緩解腹痛，予禁食，胃腸減壓，甲潑尼龍、山莨菪堿靜滴，異丙嗪肌肉注射，觀察患兒血壓、脈搏、呼吸、體溫和腹部體征變化，特別注意有無(wú)痛性休克，患兒1 h后腹痛緩解, Wong-Baker Faces評(píng)分2分，予腹部輕柔按摩，看動(dòng)畫片分散注意力。14 d后予長(zhǎng)春新堿免疫抑制治療后，患兒腹痛緩解。病程第37天，患兒腹痛、嘔吐完全消失，大便轉(zhuǎn)黃。

2.2 飲食護(hù)理

過敏性紫癜患兒因限制了異種蛋白進(jìn)入機(jī)體，機(jī)體處于高度致敏狀態(tài)，原先不過敏的食物也可引起過敏反應(yīng)，故飲食控制有著非常重要的作用[7]。該患兒發(fā)病初期體質(zhì)量24.5 kg，入院予忌魚、蝦、蟹、蛋、奶、海鮮的半流質(zhì)飲食。患兒入院第3天出現(xiàn)腹痛，予禁食，靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)。第4天患兒癥狀加重，嘔吐黃色膽汁樣伴咖啡色液體，臍周壓痛明顯，予禁食水，胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，第1天輸注總量的l/3，次日加倍，第3 天增至全量，使患兒逐漸適應(yīng)，待患兒能部分進(jìn)食后減量輸注。用套管針經(jīng)周圍靜脈穿刺輸注，經(jīng)輸液泵在24 h內(nèi)均勻注入，保證營(yíng)養(yǎng)和熱量攝入。入院第13天予微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，微泵1 h泵入小百肽5 mL(胃管置入)，間歇2 h, 泵入小百肽1.5 h后患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療失敗。入院第18天在TPN治療的同時(shí)，少量多次給予口服補(bǔ)液鹽(每10 min 1 mL), 無(wú)明顯不適后給予米湯及恩敏舒(氨基酸奶粉)，從小劑量5 mL, 2 h/次開始，逐步增加。根據(jù)患兒消化道癥狀及腹部體征，逐漸過渡到白粥、軟飯、面條、饅頭適量食用。飲食開始增加蔬菜時(shí)，先添加以菜葉為主的青菜少許，患兒2 d內(nèi)病情無(wú)反復(fù)，再添加另一種蔬菜。每次增加蔬菜或水果少量，由1種開始，無(wú)不適，再逐漸增加，蔬菜、水果之間間隔2～3 d[2]。若在增加蔬菜或水果的過程中出現(xiàn)病情反復(fù)，停止食用，待病情穩(wěn)定后再重新開始。進(jìn)食原則為少量多餐，循序漸進(jìn)，不宜過飽[8]。患兒及家長(zhǎng)配合良好，出院時(shí)患兒可進(jìn)食面條、青菜、胡蘿卜，體質(zhì)量為22 kg。

2.3 心理支持及舒適護(hù)理

當(dāng)6～10歲患兒得知自己所患疾病在短期內(nèi)不可治愈，還要禁食時(shí)，多會(huì)陷入沮喪、消極、悲觀等痛苦情緒中[8]。本病需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，加上禁食及疼痛，會(huì)使患兒煩躁、哭鬧，故建立良好的護(hù)患關(guān)系是開展工作的基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施常規(guī)支持、對(duì)癥治療的同時(shí)，經(jīng)常與患兒互動(dòng)、交流，發(fā)現(xiàn)患兒興趣所在，從而與患兒有源源不斷的話題，逐漸使患兒從熟悉到信賴與親近醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言告訴患兒為什么需要臥床休息，語(yǔ)氣溫和，面帶微笑[9], 得到患兒的理解與配合。由于患兒腹痛通常較劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，并使用肢體語(yǔ)言對(duì)患兒進(jìn)行心理支持，通過親子閱讀、看動(dòng)畫片等活動(dòng)分散患兒注意力，緩解患兒不適感。禁食禁飲超8 h，患兒身體會(huì)出現(xiàn)較強(qiáng)的不適感，表現(xiàn)有強(qiáng)烈口渴感、饑餓感，偶訴頭痛、疲乏，哭吵等[10]。由于兒童對(duì)饑餓耐受性差，意志薄弱，指導(dǎo)家屬避免在患兒面前提及食物[11], 并使用溫和的方法安慰患兒，通過看書、講故事、看視頻等轉(zhuǎn)移患兒注意力，還可通過講故事的形式鼓勵(lì)患兒勇敢與疾病斗爭(zhēng)。針對(duì)患兒口渴感，用生理鹽水做口腔護(hù)理, 2～3 次/d, 使其干燥的口舌得以濕潤(rùn)，口渴感明顯減輕，并經(jīng)常用棉簽潤(rùn)濕口唇，用維生素A保持口唇潤(rùn)濕[12]等方法減輕患兒不適。患兒腹痛、嘔吐、便血緩解后，盡早予微量腸內(nèi)喂養(yǎng)。患兒禁食時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)腹痛、嘔吐、便血給家長(zhǎng)造成了巨大的心理壓力，而患兒的饑餓性哭鬧更會(huì)加重家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋病情，告知禁食的重要性，并告知過早進(jìn)食易引起復(fù)發(fā)，讓家長(zhǎng)配合與放心，取得理解和認(rèn)同。

2.4 皮膚護(hù)理

患兒入院時(shí)紫癜局限于雙下肢，指導(dǎo)患兒著柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，勿穿未洗過的新衣服，避免使用過燙的水及堿性清洗液清洗皮膚，修剪指甲防止抓傷皮膚。護(hù)理人員繪制人體圖型記錄皮疹逐日變化情況，患兒住院第5天紫癜再發(fā)，顏面、耳后及軀干、四肢出現(xiàn)散在皮疹，皮膚瘙癢，予爐甘石洗劑外涂，保持肢體功能位，同時(shí)避免局部皮膚受壓過久。嚴(yán)密觀察紫癜的顏色、數(shù)量、分布等動(dòng)態(tài)變化。住院16 d, 患兒耳廓及右側(cè)手背見新發(fā)皮疹，住院21 d，臀部少許新發(fā)皮疹。患兒紫癜持續(xù)30余天，無(wú)皮膚感染和破損發(fā)生。

2.5 腎功能監(jiān)測(cè)

腎臟損害可直接影響到HSP的遠(yuǎn)期預(yù)后[13], 而不同患者之間的腎臟損害程度差異較大，一旦患兒出現(xiàn)顯性蛋白尿，腎功能減退，治療效果就不理想[14]。因此，對(duì)HSP腎臟損害的防治必須強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。本病腎臟癥狀可于過敏性紫癜后2～4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察有無(wú)血尿、少尿等情況，定期復(fù)查腎功能變化; 每周一、周四復(fù)查尿常規(guī)、尿液蛋白譜，囑家長(zhǎng)留取晨尿做檢查; 開放飲食后，忌魚、蝦、蛋、奶、海鮮飲食。患兒住院期間各項(xiàng)指標(biāo)正常，指導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)門診隨訪半年。

3 小 結(jié)

過敏性紫癜是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛和腎炎癥狀為主要臨床表現(xiàn)。本病例以消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，患兒反復(fù)腹痛，護(hù)理時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)疼痛、飲食、藥物、皮膚等護(hù)理，注重心理及舒適護(hù)理，詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹日常生活的注意事項(xiàng)，避免再次接觸過敏原，減少?gòu)?fù)發(fā)。通過護(hù)理人員認(rèn)真的觀察、細(xì)心的護(hù)理，及時(shí)向醫(yī)生提供病情發(fā)展情況，有效控制和治療疾病，此例過敏性紫癜患兒痛苦減輕，并發(fā)癥減少，康復(fù)出院。