B超引導下心電圖定位在婦科腫瘤患者PICC置管中的應用

何翠琴, 趙玉桃, 孫海燕, 李海芳, 叢愛華, 常紀茹, 曹書蘭

(江蘇省泰州市人民醫院 婦科, 江蘇 泰州, 225300)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)技術在醫療領域應用廣泛，為各類疾病患者的治療提供了有效的保障，尤其是ICU重癥監護的患者、腫瘤化療患者、長期胃腸外營養液支持的患者類型, PICC的應用有效節省了治療和護理的時間，方便了操作[1]。隨著婦科腫瘤患者的增加，化療也成為婦科腫瘤患者的重要診治手段之一，但受穿刺技術、穿刺條件、化療方案等的限制，婦科腫瘤患者PICC置管率受到一定限制, PICC置管過程中的導管異位一直以來是影響后續治療的重要問題，若導管尖端位置置入深度、位置不正確，不僅會減少導管的使用壽命，更會增加靜脈血栓、靜脈炎等嚴重并發癥，反而延誤患者的治療[2]。近年來隨著PICC置管技術的不斷發展和經驗總結，顯示B超引導下心電圖定位在PICC置管技術的應用效果良好，本研究對該技術在婦科腫瘤患者的應用展開研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2017年12月本院接受PICC置管的婦科腫瘤患者60例作為研究對象，年齡20～71歲，平均年齡為(42.96±4.09)歲。納入標準: 符合PICC適應證，需置管3 d及以上的患者; 年齡超過20歲的患者; 無精神類疾病，依從性、配合度較高的患者; 體表心電圖為竇性心律的患者[3]。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料準備: ① 儀器選擇: 心電監護儀選擇邁瑞PM-9000型號，采用該儀器5導聯模式，在醫學領域應用廣泛; 超聲系統選擇Mindray的DP-20超聲引導系統。② 材料準備: 結合患者一般資料，準備適宜患者使用的賽力捷(美國昊朗公司的高壓注射型) PICC導管、導針套件、插管套件、注射器具、注射藥品(利多卡因)、生理鹽水、無菌手術服、無菌紗布及治療巾、電極片、輸液器等[4]。

1.2.2 靜脈評估: 患者取平臥位兩側手臂外展、外旋，充分暴露可視性血管，捆扎止血帶以視覺、觸覺等初步評估患者靜脈血管條件: 0級，血管飽滿，觸感真實，肉眼可見凸起，柔軟度彈性度佳; Ⅰ級，肉眼可見略凸出，觸覺感知清晰，血管無硬化癥狀、用力觸碰易滑動; Ⅱ級，肉眼可視度不高，觸覺能夠感知血管，有硬化現象，穩定性差; Ⅲ級，血管硬化明顯甚至塌陷，穩定性差易滑動[5]。對于靜脈血管條件較差的患者，需利用超聲設備進一步進行血管檢查和全面評估，尋找適宜置管的靜脈，并且選擇最佳穿刺位置，做好穿刺前準備[6]。

1.2.3 心電圖定位, B超引導穿刺: 操作前預先測量置入導管長度，操作時嚴格執行無菌安全操作原則，對患者實施心電圖監測，分別于患者胸骨左緣鎖骨中線第一肋間、左鎖骨中線劍突水平處、胸骨左緣第四肋間、胸骨右緣鎖骨中線第一肋間、右鎖骨中線劍突水平處貼上5個電極，調節監護儀的心電圖狀態，使P波清晰可現，然后在超聲引導下進行穿刺，置管過程中實時觀察P波的變化狀況(P波高度達到QRS波的50%～80%表示導管進入上腔靜脈; P波與QRS波高度持平表示導管尖端即將進如右心房; 雙相P波表示導管尖端已經進入右心房)，置管過程應該以緩慢、勻速、輕柔的手法進行[7]。在穿刺見回血后立即撤去針頭，緩慢置入導管至適宜深度，一般為15～20 cm, 指導患者轉頭或輕偏于正對穿刺者的方向，囑咐患者下頜角貼緊鎖骨，輔助頸內靜脈壓迫，為導管置入提供更為順暢的條件，確保導管頂部沒有誤入患者頸部血管中，對于頸部活動不便或有明顯躁動癥狀的患者，在超聲引導下由穿刺者或從旁護理人員協助施加一定量壓力，此過程要詢問患者是否有頭暈不適的癥狀，直至超聲顯示頸內靜脈閉合，導管順利置入[8]。若穿刺過程中，全程心電圖P波均無提示，則重新退管調整。

1.3 觀察指標

經初步靜脈血管評價以及超聲檢查后的血管條件評估，分析患者實際血管狀態; 判定PICC置管效果，包括導管異位率、置管成功率、一次性置管成功率、置管平均時間、置管過程出血量[9]。

2 結 果

患者靜脈血管狀況評估結果: 0級31例(51.67%), Ⅰ級17例(28.33%), Ⅱ級10例(16.67%), Ⅲ級2例(3.33%)。PICC置管效果: ① 異位率。穿刺置管初步完成階段，經心電圖定位、B超檢測，其中2例患者出現導管異位，異位率3.33%, 發現異位后立即撤管重置, 2例全部糾正，后無異位現象發生。② PICC置管成功率。60例患者全部置管成功，置管成功率為100%。③ 1次穿刺成功率。53例患者1次穿刺成功, 1次穿刺成功率為88.33%, 6例患者為撤管后第2次穿刺成功, 1例患者撤管后第3次穿刺成功。④ 置管平均時間。置管平均時間為28.32 min。⑤ 置管過程中的平均出血量為2.54 mL。

3 討 論

PICC置管技術的應用，為患者靜脈治療提供了有力的支持，隨著診治水平的日益提高，婦科腫瘤患者的發病率也在增加，而化療是婦科腫瘤患者重要治療手段之一[10-12]。因此對于有PICC置管需求的婦科腫瘤患者，以科學的技術與儀器輔助PICC置管技術的實施，提升一次性置管成功率，減少導管異位等狀況的發生，減少相關并發癥發生率，不僅是促進婦科腫瘤患者恢復和預后的重要措施，同時也是提升醫院整體治療、護理服務質量的重要內容[13-15]。B超引導下應用心電圖定位的 PICC置管技術實施，能夠實現導管的精確定位，進而在心電圖的提示以及B超的引導下正確調整導管頭端位置，提升穿刺、置入角度的準確性[16-18]。在PICC置管技術最初實施的階段，通常置管過程僅憑借醫護人員的經驗進行，對于靜脈血管條件較差的患者, PICC置管根本無法實施[19-21]。現今PICC置管技術發展迅速，為保障PICC導管位置適宜，不出現過淺或者過深的狀況，醫療機構廣泛采用了B超引導下的PICC置管。B超不僅可以引導穿刺，同時還可以協助評估患者血管條件，置管后可進行初步異位檢查，但僅僅是超聲引導對于導管頭端位置的判斷效果不佳，因此以心電圖協助PICC置管定位，通過P波的提示確定導管頭端的位置，有效節省了置管時間，降低了置管過程中的出血量，提升了置管成功率，減少了置管異位率，提高了1次穿刺成功率，也提升了護理技術和護理服務的內涵[22-23]。