32例內鏡黏膜下剝離術治療胃食管病變的圍術期護理

鄧永秦

(四川省彭州市人民醫院 護理部, 四川 彭州, 611930)

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是基于內鏡黏膜下切除術(EMR)發展而來的新型微創技術，能較為完整地切除病變組織[1]。目前ESD術已被廣泛應用于胃食管病變的治療中，其治療消化道癌前病變及黏膜下病變的效果與外科手術相當，且具有創傷小、費用低、療效好等優點[2], 但與此同時也可發生術中、術后出血以及穿孔等并發癥[3]，而配合良好的圍術期護理能較為全面細致地觀察患者病情發展，有效促進手術成功。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年8月在本院就診的胃食管病變患者32例，其中男19例，女13例，年齡32～76歲，平均(51.7±18.4)歲。患者入院后行普通內鏡檢查，病理學確診后再進行超聲內鏡檢查，本組患者病灶直徑為0.5～3 cm, 其中黏膜內癌2例，早期胃癌5例，上皮瘤變9例，黏膜層平息肉8例，胃竇部異位胰腺4例，黏膜肌層間質瘤4例。

1.2 方法

患者入院后進行常規檢查，包括心電圖、胸片等，術前需采用抗生素預防感染，于全麻下接受手術。使用靛胭脂染色確定病灶范圍，圍繞距病灶1 mm處使用針狀刀標記，黏膜下注射0.005%腎 上腺素+亞甲基藍+甘油果糖充分抬舉病灶，形成液墊。使用Olympus KD-620-LR hook刀切開黏膜再利用IT刀和hook刀逐步剝離病灶。切除標本后及時展開，經福爾馬林浸泡后送病理檢測。

1.3 結果

本組32例患者共32處病變，其中29處病變完整切除，病變完整切除率為90.6%; 1例患者出現術中出血，采用高頻電凝固止血; 1例患者出現術后延遲性出血癥狀，伴有黑色稀便、腸鳴音亢進，經禁食、抑酸、止血等處理后相應癥狀消失; 2例患者出現穿孔，使用金屬夾封閉傷處; 1例患者出現食道狹窄，經精心護理、心理疏導和飲食指導后恢復。

2 護 理

2.1 術前護理

① 術前準備: 患者術前接受常規檢查，醫護人員仔細分析患者各項生化數據以及心電圖、胸片、各器官功能狀況及既往史，并評估患者手術時間、手術難易程度，以便在出現并發癥時及時處理。術前進行常規準備、內鏡檢查，患者需在晨起空腹狀況下接受胃鏡下治療，再由麻醉師進一步評估患者情況，在全麻狀態下進行手術。若預估手術時間超過3 h, 應準備留置尿管[4]。② 心理護理: 護理人員術前對患者進行心理疏導，了解其心理狀態、家庭背景及文化程度，積極與患者及其家屬溝通。本研究中，有23例患者出現不同程度的緊張、焦慮情緒; 19例患者擔心手術意外，害怕疼痛; 21例患者因不了解ESD術，擔心手術費用過高而給家庭增加負擔。護理人員需先了解ESD術適應證及相關并發癥等情況，同時對患者及其家屬進行宣教，使其能全面了解ESD術，解除心中疑慮，坦然接受手術。③ 術前干預: 對ESD術患者一般選擇右手或右腳建立靜脈輸液通道，選擇20 G或22 G靜脈留置針為佳[5], 本研究中有4例高齡患者伴高血壓癥和高血脂癥，對于此類患者采用外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)置管術，效果良好，患者術中心率和血壓均處于正常值。患者術前需禁煙，以減少胃液分泌[6], 而由于患者手術前禁食時間較長，家屬應備高糖分食物，以防患者術后出現低血糖現象。

2.2 術中護理

護理人員應首先配合麻醉師為患者接好負壓吸引器、吸痰器和心電監護儀，另一方面將急救藥品和器材準備好。患者取左側臥位，在患者肩髖部位放置軟墊防止局部皮膚損傷，本研究中32例患者均未見皮膚損傷。按照醫生要求配置注射液，并抽入10 mL注射器內。術中及時清洗各種手術刀具，保證手術刀的清潔。要做到與術者默契配合，護理人員首先應良好掌握各種器材的使用方法。術中密切關注患者情況，使其保持呼吸順暢，及時清理患者口腔分泌物，術中患者頸部和前胸部位皮膚可能會有腫脹出現，需及時處理，并嚴密監測生命體征，詳細記錄出入量。在ESD術過程中應注意防范出血，一旦發生需及時配合術者進行止血術。對于手術時間較長有留置尿管的患者，密切關注患者尿液的顏色和量，并詳細記錄[7], 摘除病灶后需進行后續處理，將病灶展開測量大小，再放入福爾馬林送病理檢查。

2.3 術后護理

① 術后1例患者出現延遲性出血, 1例出現食道狹窄，護理人員應根據不同并發癥對患者進行心理疏導，另有21例患者清醒后出現頭痛，予耐心解釋并囑臥床休息，進行安慰與鼓勵。本研究采用插管麻醉，插管會在一定程度上損壞氣道黏膜并增加氣道分泌物，術后要觀察患者血氧飽和度[8], 協助患者家屬對患者進行翻身、叩背等，幫助排痰，以保證患者呼吸順暢，如出現異常應采用氣管吸痰和大吸氧流量。② 術后患者禁食24 h, 禁食期間給予靜脈營養支持。患者術后若無胸痛或發熱等癥狀，可給予流食。術后進食應從稀到稠，從少到多，少食多餐，進食時還應密切觀察患者是否出現哽咽、發熱、胸痛等癥狀，適當減少輸液量，增加進食量。③ 患者術后仍需要結合口服給藥和靜脈用藥，采用質子泵抑制胃酸分泌，同時給予止血藥物，若患者出現縱隔積氣，應使用抗生素治療[9]。護理人員應嚴密觀察患者術后生命體征、體溫、呼吸情況等，隨時詢問患者是否出現嘔血、黑便等癥狀，如發現異常，應及時通知醫生予以相應救治。

3 討 論

ESD術在國外已經成熟運用，是治療胃食管病變的主要方式之一，但引進國內時間尚短，患者對ESD術認知不完整會導致恐懼心理[10-11]。因此，護理人員不僅要掌握ESD術相關知識、各項護理操作技能，還要通過宣傳讓患者了解ESD術作為前沿微創術的優點，如創傷小、切除率高、費用低、早期病變治療效果與外科手術相當等。不同病變部位及病變程度會使患者出現不同的并發癥，因而術前的個體評估及術后的個性化護理對于ESD術患者尤為重要。

ESD術治療早期胃食管病變有良好療效，與外科手術相當，且創傷小，術后恢復快，住院時間短，費用低，對于高齡患者也適用[12]。胃食管病變的ESD術治療相對較難，術中容易出現穿孔和出血現象。術中各環節均可導致術中出血，如注射、剝離等，故護理人員應密切關注手術進程，一旦發現出血，應配合術者及時止血，在完整剝離病灶后對創面進行全面止血，從一定程度上緩解術后延遲性出血[13-14]。手術越復雜，穿孔率越高，但黏膜下注射和正確凝固方式可避免術中和延遲性穿孔的發生。延遲性穿孔往往發生在術后24～48 h, 在此期間護理人員應密切關注患者情況，若出現相應癥狀應及時告知醫生處理，以保證患者術后的生活質量[15-16]。此外, ESD術切除病灶后要及時展開、固定、測量，方便后續的病理檢查，這對于患者的病理診斷和預后尤為重要[17-18]。

綜上所述, ESD術作為一項較新的微創手術技術，在治療早胃食管病變上有較好療效，護理人員應配合完成良好的圍術期護理，做好術前準備，及時對患者進行心理疏導，消除患者焦慮、緊張情緒，術中積極配合術者，密切關注患者術中情況變化，及時處理術中并發癥[19-21], 術后做好并發癥預防工作，予飲食指導，并加強出院指導和健康宣教。正確合理的圍術期護理措施能提升手術成功率，促進患者康復，改善術后生活質量，本研究中32例患者均順利出院。