孤立性房顫合并腦梗患者行外科射頻消融術的護理

劉長紅, 袁 媛, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常[1-2], 雖然不是致死性疾病，但是因其發作時存在心悸不適，可能引起腦梗，受到患者及臨床醫生的重視。目前，房顫的治療主要分為藥物治療、經導管消融及外科消融。房顫常繼發于其他心臟疾病，如風濕性二尖瓣病變、冠心病或先天性心臟病，患者需在開胸治療基礎疾病的同時行房顫射頻消融術。無需外科手術治療的房顫，普遍采用經導管消融或經胸腔鏡微創外科消融的方法。經導管消融是導管介入技術進行環肺靜脈隔離及自主神經節(叢)的消融，術后需華法林抗凝3～6個月，對于導管消融未能成功轉復的患者，術后仍需長期使用華法林抗凝[3]。但是合并腦梗的房顫患者，由于其平均HASBLED評分較高(≥3分)，抗凝治療存在較大的出血風險[4], 經胸腔鏡微創外科消融+左心耳切除成為了此類患者更好的選擇。本科對101例房顫合并腦梗的患者行外科射頻消融術治療并配合合理的護理措施，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年5月—2017年5月本院心臟大血管外科收治的孤立性房顫患者101例，既往均有頭暈、短暫性腦缺血發作，突發運動或感覺障礙病史，并經影像學檢查證實存在不同程度的腦梗。本組，男63例，女38例；年齡39～81歲，平均61歲；病程2個月～20年，中位病程3年；41例合并不同程度的肢體活動障礙或視野缺損[5]。經充分術前準備后在全麻下行外科房顫射頻消融術，即雙側肺靜脈隔離+左心耳切除術，術后密切觀察患者并發癥發生情況。

1.2 術前準備

患者術前完善常規血檢，胸片及肺功能檢查，肺功能需可耐受單肺通氣。復查頭顱MR, 無新發腦梗者方可進行手術。術前通過二維超聲心動圖評估患者是否合并器質性心臟病，測量左心房大小。60歲以上常規排除冠心病、陣發性房顫的患者可在竇性心律下行冠狀動脈CTA檢查，評估冠脈的同時觀察左心耳是否存在血栓形成; 對于持續性房顫的患者，采用冠狀動脈造影檢查評估是否存在冠心病。對于術前使用抗凝藥物或抗血小板藥物治療的患者，術前需停用藥物后，復查凝血指標至正常范圍內，方可手術。

1.3 手術方法

手術在全麻胸腔鏡下進行，體位采取平臥位，左側稍墊高。右側腋中線第4肋間取0.5 cm左右切口，置入8 mm Trocar作為觀察孔; 右側腋前線第3肋取0.5 cm切口，第5肋間取1 cm切口，作為操作孔。進鏡后觀察有無黏連，平行于膈神經前2 cm切開心包，懸吊心包。鈍性分離右下肺靜脈與下腔靜脈之間的組織，分離右上肺靜脈與上腔靜脈后的組織，組成微創剝離器的入口與出口，置入剝離器后導引Atricure雙極消融鉗，消融右側肺靜脈根部。消融需完全透壁至少2次。在心包上放置臨時起搏導線，縫合心包，放置閉式胸腔引流管，逐層關胸。左側取相同進行方式，與膈神經后平行切開心包，鈍性分離左上肺靜脈與心包間組織，電凝鉤切斷Marshall韌帶，同上經剝離器引導置入Atricure雙極消融鉗，消融左肺靜脈根部。使用直線型切割縫合器自左心耳基部完整切除左心耳。檢查無活動性出血后關閉心包，置入閉式胸腔引流管，逐層關胸[6]。

1.4 結果

本組患者共計101例均成功實施外科射頻消融術，平均手術時間208 min。術中有3例患者因胸腔粘連致手術困難，延長切口，均順利完成手術。術后2例患者出現肺部感染, 1例出現氣胸, 1例拔除胸腔閉式引流管后出現胸腔積液，處理后均順利出院，未發生嚴重并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 基礎護理: 鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂的食物。對于有吞咽困難或者嗆咳的腦梗患者選擇軟飯、半流或糊狀飲食，避免刺激性食物，進食后保持坐位30～60 min, 防止食物返流。對于合并高血壓糖尿病的患者，指導患者正確的服用相關藥物，控制血壓和血糖在合理的范圍內。術前完善各項檢查。對房顫和腦梗的相關疾病知識及時向患者及家屬宣教。術前1 d做好術前準備，如備血、藥物過敏試驗、腸道準備、皮膚護理，個人衛生準備等。術晨監測生命體征，正確使用術前藥物，與手術室工作人員正確交接。

2.1.2 心理護理: 不同于導管消融治療房顫，外科房顫手術治療需在全麻下進行，術后胸壁存在手術切口，相較于導管消融術，可能帶來更多的術后疼痛不適感。因此，在術前需對患者及家屬進行相應的心理護理，根據患者不同的病情、家庭狀況、精神狀態，以簡單易懂的方式向患者及家屬解釋外科微創房顫手術的必要性、簡單的手術過程及手術的優點，以消除患者及家屬的焦慮，更好地配合治療。

2.1.3 呼吸功能鍛煉: 文獻[7]指出，術前有效的呼吸訓練能夠改善患者的肺功能，提高患者對手術的耐受性。因此，需重視術前呼吸功能鍛煉。入院后，對每位患者派發呼吸訓練儀，指導患者鍛煉肺功能。同時，術前1 d指導患者正確地進行深呼吸運動及有效的咳嗽咳痰，指導患者家屬學會正確的拍背咳痰操作，以便于術后肺部功能恢復，減少肺部感染的發生。

2.1.4 藥物治療護理: 術前長期服用華法林的患者，需停藥4 d以上，復查凝血功能致正常范圍內。對于服用達比加群酯等新型抗凝藥的患者，同樣需停用藥物，以免因藥物引起的出血并發癥。停用抗凝藥物期間，需使用低分子肝素1 mg/kg每12 h皮下注射，術前1 d停用[8]。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理: 密切觀察患者生命體征的變化，隨時調整血管活性藥物使用的速度和量; 觀察患者胸腔引流管的引流液量、顏色及性狀; 及時用紗布包裹，貼膜固定心臟臨時起搏導線，避免電極外露刺傷患者皮膚，同時觀察切口處有無滲血、患者胸部及頸部有無皮下氣腫等情況。

2.2.2 并發癥護理: ① 肺部感染，由于該組患者均合并腦梗，部分患者合并不同程度的肢體活動障礙，自主咳痰能力差，因此術后肺部感染發生率高。護士應密切觀察患者的體溫及氧合情況，定時進行霧化吸入，每2 h幫助患者拍背，指導患者有效咳嗽，咳痰。術后第2天復查胸片及血常規，對于有明顯膿痰患者，留取痰涂片及痰培養。對于明確肺部感染者，根據痰培養藥敏結果，及時調整抗生素治療方案。② 氣胸，使用導管固定裝置，妥善固定雙側胸腔引流管，每班對引流管固定情況進行評估，防止發生引流管意外滑脫。若引流管意外滑脫，應立即折疊引流管道，防止氣胸進一步加重，并盡快在保證無菌的情況下重新連接管道。拔除胸腔引流管時，囑患者深吸一口氣后屏氣，拔管同時迅速用凡士林紗布封閉引流管口。拔除引流管后，應觀察患者有無胸部及頸部的皮下氣腫。拔管后第2天常規復查胸片。③ 胸腔積液，拔除胸腔引流管后患者若出現胸腔積液，護士應準確記錄24 h出入量，排除患者由于低蛋白血癥和心功能不全引起的多漿膜腔積液，必要時協助醫生行胸腔穿刺引流術。

2.2.3 皮膚護理: ① 壓瘡，術后護士準確記錄患者的24 h出入量，密切觀察患者有無全身水腫情況和肢體障礙處的皮膚情況，預防性地使用氣墊床、減壓貼和翻身枕，對于有破潰風險處的皮膚，應每2 h使用賽膚潤按摩受壓處皮膚。② 靜脈炎，術后拔除中心靜脈導管的患者，若需靜脈使用可達龍等抗心律失常藥物，應避免在肢體活動障礙一側穿刺，同時避免與輸液、輸血使用同一管路。密切觀察穿刺處皮膚情況，并詢問患者自覺感受，若局部皮膚出現紅、腫、熱、痛等現象時及時拔管，重新選擇穿刺部位，并使用硫酸鎂或喜遼妥等外用藥物。

2.2.4 早期下床活動: 患者術后意識轉清后，護士應及時評估患者的生命體征及肌力，待患者的生命體征平穩，無肢體活動障礙側肌力達到4級，護士即可指導患者做床上抬臀運動和踝泵運動。對于有活動障礙一側的肢體，責任護士應每小時進行被動運動10次。手術回室24 h后，若患者床上活動良好，責任護士和助理護士可協助患者攜帶閉式胸腔引流裝置下床活動，下床活動時護士密切關注患者神色，心率及脈氧情況。首次下床活動量為: 患者能在協助下站立，在病室內活動行走5 m。此后根據患者的情況，逐次增加。

3 討 論

Cox Maze手術是外科治療房顫的金標準，但是手術操作復雜、創傷大、耗時長，很難得到推廣和應用[9]。微創射頻消融術作為近年來美國醫生提出，并逐漸發展完善的一種治療房顫的手術方式，采用后外側切口，具有切口小、損傷清、瘢痕隱蔽等優點，正在被越來越多的心血管醫生及房顫患者接受。因其在術中直接切除了左心耳，從根本上防止了術后血栓形成和栓塞的危險[10], 尤其適用于合并腦梗，存在抗凝禁忌的患者。在預防腦梗復發減少術后出血方面，外科房顫消融同期行左心耳切除有著特有的優勢[11], 且消融成功率高于導管消融[12]。然而，研究[13]指出，外科微創消融圍術期并發癥發生率顯著高于內科導管消融，尤其是氣胸和胸腔積液[14]。因此，術前良好的護理準備及術后的并發癥護理尤為重要。術前有效的心理護理幫助患者更加容易接受外科手術方式; 合理有效的呼吸功能訓練能夠提高患者對手術的耐受性; 正確使用抗凝藥物能夠減少術后出血。同時，護理人員應充分了解術后并發癥的特征，及時發現可能的并發癥，做好相應的預防及處理措施。近年來，快速康復外科興起，早期下床活動是快速康復外科的核心內容[15], 對于術后患者，制度合理的護理計劃表，早期幫助患者下床活動，能夠取得良好的康復效果。高質量的圍術期護理，有助于減少外科消融的并發癥，是外科微創消融成功的關鍵。