周 成, 孫鵬飛, 臧書源, 徐立群

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 鹽城, 224005)

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)性障礙疾病，以食管下括約肌松弛性障礙為主要特征[1], 臨床多以食物反流、夜間嗆咳、胸骨后疼痛以及吞咽困難等為主要癥狀，少數(shù)嚴(yán)重患者可出現(xiàn)體質(zhì)量下降。針對(duì)賁門失弛緩癥患者，目前主要的治療方法有球囊擴(kuò)張法治療、藥物治療、肉毒桿菌毒素法治療以及手術(shù)治療。腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)是目前公認(rèn)的最有效的治療方法[2]。本研究對(duì)本院11例賁門失弛緩癥患者行腹腔鏡Heller術(shù)+Dor胃底折疊術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年4月本院11例賁門失弛緩癥患者，其中男7例，女4例; 年齡24～71歲，平均年齡43.7歲; 依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、上消化道造影檢查結(jié)果確診本病，胃鏡檢查排除癌變患者，所有患者均無(wú)腹部外科手術(shù)史。11例患者中有1例曾行食管支架植入術(shù)，效果差，患者反應(yīng)較重，術(shù)后1月再次取出; 1例患者術(shù)前曾行肉毒桿菌毒素注射治療。此外，術(shù)中聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例，因有慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作史, 1例患者合并行闌尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

入選患者均給予氣管插管全身麻醉處理，全麻成功后，進(jìn)行常規(guī)消毒等操作。取患者臍上緣1 cm戳孔置入12 mm穿刺鞘管并建立氣腹，置入腹腔鏡后直視條件下分別于患者劍突下切開5 mm皮膚，右鎖骨與左鎖骨中線肋緣下依次切開5 mm與10 mm皮膚，左腋前線肋緣下2 cm處切開5 mm皮膚，依次置入1個(gè)10 mm與3個(gè)5 mm的穿刺鞘管。患者取“大”字，頭高腳低、左側(cè)稍高體位。助手于右鎖骨中線套管置入彈簧鉗，輕輕向右上方挑起肝左葉，暴露術(shù)區(qū); 術(shù)者站于患者兩腿之間，將左鎖骨中線套管處做主操作孔，置入針持、電鉤、超聲刀等器械，分別在劍突下套管處、左腋前線套管置入左手輔助器械、助手協(xié)作器械。超聲刀游離肝胃韌帶，顯露出右側(cè)膈肌腳，打開食管下段前膈食管筋膜，游離賁門及胃底組織，切斷賁門前靜脈，胃鏡輔助下探查食管下段具體狹窄長(zhǎng)度，然后縱向切開食管前壁外膜以及肌層。切開患者胃底賁門處狹窄肌環(huán)能見到黏膜膨出，電鉤縱行切開賁門下1～2 cm及食管下段4～6 cm, 切開總長(zhǎng)度約6～8 cm, 使食管下段及胃底黏膜充分膨起呈“魚口狀”。胃鏡協(xié)助探查食管肌層切開是否充分及食管黏膜有無(wú)破損，如有則用4-0可吸收線及時(shí)縫合修補(bǔ)。然后將胃壁與左側(cè)膈肌腳與切開食管肌層處固3～4針后，將胃底部從食管前方牽向右側(cè)，并與切開的食管肌層以及右膈肌腳縫合3～4針，使得食管前壁黏膜膨出部被覆蓋。最后胃鏡檢查胃底折疊是否合適，于食管折疊處的旁留置引流管一根，查無(wú)出血后手術(shù)結(jié)束。

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算均通過(guò)SPSS 18.0完成,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以門診復(fù)查或電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后吞咽困難及反流情況。隨訪時(shí)間3～35個(gè)月。

2 結(jié) 果

11例賁門失弛緩癥者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間85～138 min, 平均95 min; 術(shù)中出血量25～100 mL, 平均47 mL; 術(shù)后住院時(shí)間5～11 d, 平均7 d; 腹腔引流管放置3～4 d后拔除; 術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)前癥狀明顯緩解。1例患者術(shù)中誤將食管黏膜切破，胃鏡發(fā)現(xiàn)后行腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，該患者留置胃管時(shí)間稍長(zhǎng)，進(jìn)食推遲，未出現(xiàn)消化道漏等并發(fā)癥，患者順利康復(fù)出院。

術(shù)后隨訪3～35月, 1例患者術(shù)后半年再次出現(xiàn)輕度反流癥狀，間斷服藥癥狀緩解。1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療后，吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其余患者均無(wú)復(fù)發(fā)，進(jìn)食良好。

3 討 論

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管功能障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。針對(duì)其治療方法有多種，包括藥物治療(包括作用于LES的鈣離子拮抗劑和硝酸鹽類藥物)、內(nèi)鏡治療(包括內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射、氣囊擴(kuò)張術(shù)、金屬支架植入術(shù)、環(huán)形肌切開術(shù))，以及手術(shù)治療[3-5]。口服藥物對(duì)降低肌張力作用有限且短暫，僅適用于緩解早期輕癥患者的臨床癥狀。內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射短期內(nèi)可改善癥狀，但對(duì)改善食管的排空無(wú)效，且復(fù)發(fā)率高。內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)同樣面臨治療效果短暫、遠(yuǎn)期療效差、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，但操作難度較大，食管穿孔發(fā)生率高，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。Heller最初于1913年提出通過(guò)切開食管賁門部黏膜外肌層達(dá)到緩解患者臨床癥狀，療效顯著，且當(dāng)今Heller術(shù)仍是賁門失弛緩癥最有效的治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)Heller術(shù)包括經(jīng)胸或者經(jīng)腹開放手術(shù)，開放手術(shù)可在直視下直接用手操作完成工作，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)較慢。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下和腹腔鏡下行Heller肌切開術(shù)逐漸為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受[6-7]。與胸腔鏡相比，腹腔鏡下Heller術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后吞咽困難緩解率高，住院時(shí)間更短; 術(shù)后胃食管反流的比例明顯低于胸腔鏡手術(shù)[8]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)麻醉相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)心肺功能影響小，能更好地處理賁門部肌層，及時(shí)行抗反流手術(shù)，因此腹腔鏡手術(shù)更為廣大學(xué)者所青睞。作者也認(rèn)為腹腔鏡下Heller括約肌切開術(shù)是治療賁門失弛緩癥效果最好的方法，且本次研究中的11例患者均在腹腔鏡下獨(dú)立完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，取得良好的效果。

腹腔鏡下Heller術(shù)能否成功取決于食管下段與賁門括約肌切開合適的長(zhǎng)度以及深度。若切開的深度、長(zhǎng)度不夠，則會(huì)使得吞咽困難的癥狀繼續(xù)存在; 若切開的過(guò)深或者過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)損壞患者自身抗反流屏障，導(dǎo)致食管反流加重。Zaninotto等[9]認(rèn)為切開長(zhǎng)度不足是引發(fā)術(shù)后吞咽困難、復(fù)發(fā)最為重要的因素。腹腔鏡下Heller術(shù)食管下段括約肌的切開深度以環(huán)肌層以及食管縱肌層充分完全打開后食管黏膜外露膨出作為切開深度的標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前一致認(rèn)為食管切開的長(zhǎng)度應(yīng)以4～6 cm為宜，否則將影響患者食管正常蠕動(dòng)。胃底肌層切開應(yīng)保持1.5 cm左右，以小于2 cm為宜，目的是保存機(jī)體自身具備的抗反流屏障，總長(zhǎng)度維持在6～8 cm最為適宜。Jara等[11]研究發(fā)現(xiàn)，若胃底肌層切開超過(guò)2 cm, 則術(shù)后反流發(fā)生率明顯提高。作者體會(huì)是: 先顯露食管下段，配合胃鏡尋找狹窄段，于狹窄段上方約1.0 cm處，用分離鉗聯(lián)合電鉤分離食管縱行肌，達(dá)食管黏膜層，使食管黏膜裸露，沿該突破口上下縱行鈍性分離1.5～2.0 cm, 再次確認(rèn)食管黏膜層后，用電鉤逐步向下分離狹窄段，使食管黏膜層逐步外露膨出，直至賁門下1.0～1.5 cm。術(shù)中應(yīng)該耐心仔細(xì)地剝離切開黏膜表面所有的肌纖維，確保手術(shù)成功，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)中操作應(yīng)小心仔細(xì)，黏膜下出血可用紗布?jí)浩戎寡屑呻娔苊鈸p傷黏膜，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)前壁迷走神經(jīng)。本組有1例患者因術(shù)前注射肉毒桿菌毒素，使得食管下段肌層和黏膜層發(fā)生緊密的粘連情況，而將兩者分離較為困難，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)過(guò)程中損傷黏膜，肌層不能充分地打開，引起患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療后，吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

賁門失弛緩癥行Heller術(shù)后是否需加抗反流手術(shù)在國(guó)際上尚無(wú)定論。Dughera[12]認(rèn)為加做抗反流手術(shù)會(huì)增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率, DanieI等研究認(rèn)為，折疊對(duì)手術(shù)預(yù)后無(wú)明顯影響, Patti研究則認(rèn)為折疊反而會(huì)加重反流。但絕大多數(shù)學(xué)者[13-14]一致認(rèn)為行抗反流手術(shù)可以明顯降低術(shù)后胃食管反流發(fā)生率。Campos[15]研究發(fā)現(xiàn), Heller術(shù)后行抗反流術(shù)可使胃食管反流癥狀的發(fā)生率由最初的31.5%降低至8.8%。由于行食管下括約肌切開時(shí)膈食管韌帶被破壞，使得患者自身抗胃反流屏障受到損傷，從而使得患者術(shù)后易患胃食管反流性疾病。因此，作者也非常認(rèn)可Heller術(shù)后需常規(guī)加做抗反流手術(shù)。

臨床常用的抗反流術(shù)主要包括Dor術(shù)(180°向前折疊)、Toupet術(shù)(270°向后折疊)、Nissen術(shù)(360°折疊)等。Rebecchi等[16]認(rèn)為Dor術(shù)相較于其他術(shù)式，為Heller術(shù)后最好的術(shù)式。Nissen折疊術(shù)可明顯緩解術(shù)后反流癥狀，但術(shù)后賁門部阻力增大，吞咽困難等發(fā)生率較高，且需要切斷胃短血管，手術(shù)難度大，而Dor術(shù)或Toupet術(shù)則無(wú)需切斷胃短血管，操作簡(jiǎn)單，因此Nissen術(shù)不易作為首選。Dor術(shù)優(yōu)于Toupet術(shù)，因Dor術(shù)是將胃底向右180°翻轉(zhuǎn)到食管前方與食管側(cè)壁及左、右膈肌腳縫合，無(wú)需廣泛游離胃底，對(duì)賁門結(jié)構(gòu)破壞小; 同時(shí)前折疊可利用胃底覆蓋膨出的食管黏膜，防止食管瘺的發(fā)生。因此Dor術(shù)在臨床中應(yīng)用最廣泛。本研究中11例患者均行Dor前部分胃底折疊術(shù)。作者的體會(huì)是行Dor胃底折疊時(shí)需嚴(yán)格把握好松緊度，若折疊過(guò)緊或者過(guò)松，分別可能導(dǎo)致患者吞咽困難或者起不到抗反流作用。

本組患者術(shù)中均聯(lián)合使用胃鏡檢查，以確保手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。術(shù)中應(yīng)用胃鏡檢查有如下優(yōu)勢(shì): ① 確定食管下段狹窄部位，明確肌層切開范圍; ② 判斷狹窄處肌層切開是否充分，從而保證手術(shù)的治療效果; ③ 探明患者食管黏膜詳細(xì)的破損程度并及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行修補(bǔ); ④ 查看手術(shù)胃底折疊程度是否合適，若折疊術(shù)后胃鏡難以穿過(guò)胃腔，則可調(diào)整到合適的松緊度予重新縫合。本研究中有1例患者因術(shù)前曾行內(nèi)鏡支架置入術(shù)，食管周圍炎較為嚴(yán)重，給予狹窄段肌層切開操作時(shí)誤將患者的食管黏膜切破，術(shù)中胃鏡發(fā)現(xiàn)后立即采用4-0可吸收線給予修補(bǔ)縫合，未引發(fā)消化道漏等不良癥狀，患者康復(fù)出院。因此，針對(duì)賁門失弛緩癥手術(shù)治療過(guò)程中聯(lián)合胃鏡具有良好的治療效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，腹腔鏡Heller術(shù)+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥安全性高，具有療效顯著、并發(fā)癥較少、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中結(jié)合胃鏡檢查可使手術(shù)更加安全，效果更加顯著，是賁門失弛緩癥的首選治療方法，值得在臨床上推廣。

[1] 龐文廣, 黃鳳柳, 葉敏, 等. 胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(07): 102-105.

[2] 趙冬瑤, 孫淑珍, 王紅建. 高分辨率食管測(cè)壓在賁門失弛緩癥經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2017, 23(10): 47-52.

[3] 馬曉冰, 令狐恩強(qiáng), 李惠凱, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥安全性和有效性的影響因素[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 36(07): 892-897.

[4] 包文晗, 段麗萍. 賁門失弛緩癥的治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(03): 281-285.

[5] 涂征艷, 石碩, 何慶梅, 等. 擴(kuò)張術(shù)、擴(kuò)張加注射術(shù)及支架擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效對(duì)比[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(08): 1121-1126.

[6] 蒲文鳳, 代劍華, 袁月, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)不同方式治療賁門失弛緩癥對(duì)比研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 38(03): 292-296.

[7] 劉小娟, 譚玉勇, 楊仁麒, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(34): 5315-5320.

[8] 李弼民, 朱萱, 舒徐, 等. 賁門失弛緩癥可回收支架置入治療22例分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(10): 1078-1081.

[9] Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, et al. Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience[J]. Ann Surg, 2008, 248: 986-993.

[10] 譚玉勇, 劉德良, 張潔, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥: 單純縱形切口與改良縱形切口的臨床比較[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(27): 4129-4134.

[11] Jara F M, Toledo-Pereyra L H, Lewis J W, et al. Long-term results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus[J]. Arch Surg, 1979, 114: 935-936.

[12] Dughera L, Chiaverina M, Cacciotella L, et al. Management of achalasia[J]. Clin Exp Gastroenterol, 2011, 4: 33-41.

[13] 馬蓉霞, 張方信, 汪泳, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥58例[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(21): 3095-3099.

[14] Patti M G, Arcerito M, De Pinto M, et al. Comparison of thoracoscopic and laparoscopic Heller myotomy for achalasia[J]. J Gastrointest Surg, 1998, 2: 561-566.

[15] Campos G M, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2009, 249: 45-57.

[16] Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results[J]. Ann Surg, 2008, 248: 1023-1030.