多模式影像指導下的急性缺血性腦卒中處理

徐志鵬 ，王秀霞 ，李新華 ，石海成 ，劉樹東 ，張瑜

1.無棣縣人民醫院神經內一科，山東無棣 251900；2.無棣縣人民醫院影像科，山東無棣 251900

急性缺血性腦卒中目前已成為我國發病率、致死致殘率最高的疾病之一[1-2]。由于腦組織具有不可再生的特點，病人每次罹患該病根據梗死腦組織面積大小、部位重要性等因素均會遺留有或大或小的后遺癥，如治療不當會加大后遺癥的程度，給病人及家庭帶來極重的負擔。

1 當前急性缺血性腦卒中的治療手段

根據時間先后，急性缺血性腦卒中的處理大體分為以抗血小板聚集、調控血脂、腦保護劑為代表的藥物治療階段，以阿替普酶為代表的靜脈溶栓階段，以動脈取栓為代表的血管內治療階段。

1.1 藥物治療急性缺血性腦卒中

目前來講還是主要手段之一，優點是簡單易行，沒有過多設備及時間限制，缺點是效果欠佳，尤其對于大面積急性缺血性卒中效果往往更差，有研究表明，對于大面積腦梗死，即使早期及時給予抗血小板聚集、腦保護劑藥物治療；后期根據病情需要，及時給予氣管插管或切開、呼吸機輔助呼吸；如有腦疝發生，及時行去骨瓣減壓術，該類疾病致死致殘率仍超過80%[3]。

1.2 動脈溶栓作用機制

靜脈溶栓治療作用機制是應用促進纖溶酶原活化為纖溶酶的藥物，降解堵塞動脈的血栓，達到血管再通的目的。該類治療代表藥物為阿替普酶。該治療方式不足之處在于有著嚴格的時間限制，要求在發病3～4.5 h之內；此外血管開通率偏低僅30%左右；同時還有約1/3的幾率會出現開通血管再閉塞[4]，并且在血管閉塞長度超過5 mm時再通幾率會明顯下降，血管閉塞長度超過8 mm后基本無效[5]。

1.3 動脈取栓

以動脈取栓為代表的血管內治療是一項新技術，該治療方式是在X線實時成像下，經股動脈穿刺，將導管置于血管堵塞處，應用特制取栓支架將堵塞動脈的血栓取出，達到血管再通的目的[6]。該方式具有血管再通率較高、時間限制較靜脈溶栓更為寬松的優點，但整體獲益率仍然偏低僅有54%左右，最大的缺點為無效再通或有害再通，后者可導致致死的高灌注腦出血這一并發癥[7]。

2 在多模式影像指導下處理急性缺血性腦卒中可以顯著提高獲益率

2.1 急性缺血性腦卒中治療的理論基礎

急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于控制核心梗死區進一步擴大，及時改善缺血半暗帶區域的血供。根據急性缺血性腦卒中的病理特征，在發病急性期，首先為堵塞血管核心供血區腦組織出現缺血壞死，該過程可在數分鐘內發生。隨后是周邊處于缺血半暗帶區域的腦組織逐步壞死，該過程持續時間的長短取決于側枝代償能力[8]。所以由于側枝代償能力不同導致的缺血半暗帶范圍及其向梗死轉變的時間差異是導致急性缺血性腦卒中不同預后的根本原因。

2.2 多模式影像可以迅速有效的確定核心梗死區體積，判斷責任血管、分析發病原因，評估缺血半暗帶體積及預估缺血半暗帶存在時間

多模式影像指的是借助CT或MRI檢查明確腦組織病變范圍、腦血管堵塞位置、腦組織血流灌注缺失范圍及程度。 主要手段有 CT、CTA、CTP/MRI、MRA、PWI。 以核磁共振MRI為例，針對急性缺血性腦卒中患者完善DWI、MRA、PWI檢查，DWI可以迅速確定核心梗死區，MRA檢查可以迅速確定責任血管并輔助判斷血管病變類型，PWI檢查可以迅速確定缺血半暗帶范圍 （CBF、CBV較正常側下降30%以上為缺血半暗帶）[9]。

2.3 多模式影像指導下處理急性缺血性腦卒中示例

以核磁共振檢查MRI為例，對急性缺血性腦卒中患者進行多模式影像檢查后，可得出以下幾種結論。

①MRA 顯示頸內動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、椎動脈（VA）、基底動脈（BA）等主干動脈閉塞；DWI顯示相應供血區域高場強信號且體積小于70 mL同時與患者臨床體征定位相符；CBF下降超過30%區域/DWI異常區域＞1.8[10]。上述影像提示該類患者系由大動脈原位閉塞或栓塞導致的急性大面積腦梗死，存在明顯缺血半暗帶區域且核心梗死區體積較小，如該類患者在靜脈溶栓時間窗內且無房顫等栓塞危險因素，可考慮進行靜脈溶栓+動脈取栓橋接治療，如患者雖超出靜脈溶栓時間窗但尚在動脈取栓時間窗內、或有明確導致動脈栓塞高危因素，可考慮直接行動脈取栓治療[11]。

②MRA顯示主干動脈未堵塞，DWI、PWI顯示核心梗死區與低灌注區域相符，提示為小動脈堵塞導致急性腦梗死[12]，如患者在靜脈溶栓時間窗內且無禁忌征，可考慮靜脈溶栓治療。

③MRA顯示主干動脈存在中度以上狹窄，DWI顯示相應供血區域散在高場強信號，PWI顯示低灌注區域等于或略高于梗死區域，提示腦梗死系由于大動脈狹窄使得遠端低灌注導致。該類型患者急性期內可考慮采用靜脈應用替羅非班橋接口服抗血小板藥物并輔以強化降脂藥物以維持狹窄動脈血流[13]，及時應用腦保護劑，避免低灌注區域進一步增加；后期根據影像及臨床癥狀評估決定是否行支架置入治療[14]。關于強化降脂，有研究表明以魯南貝特制藥為代表的國產瑞舒伐他汀（瑞旨）在療效對比上并不弱于進口同類藥品。

上述示例表明，針對急性缺血性腦卒中患者完善多模式影像檢查，可以迅速、準確的制定個體化治療方案，有研究表明，在多模式影像指導下治療急性缺血性腦卒中，整體獲益率最高可達78%[15]。

3 討論

隨著對缺血性腦卒中發病機制研究的深入和針對性治療藥物以及器材的研發，急性缺血性腦卒中的有效獲益率在逐步提高。尤其是針對急性大面積腦梗死，其獲益率已從單純抗血小板聚集、腦保護劑治療的不足20%，逐步提高到靜脈溶栓的30%、動脈取栓的54%。而在多模式影像指導下急性缺血性腦卒中的整體獲益率可達78%。該技術具有快速、無創、準確的特點，但需要有相應CT或MRI檢測儀器，并要求醫務人員具備扎實的神經內科定位定性基本功、準確的讀片分析功底、以及熟練完成動脈取栓的技術儲備。相比較單純藥物治療或靜脈溶栓治療來講要求更高。另外該技術在提高獲益率的同時增加了靜脈溶栓和動脈取栓的排除率，針對排除在外的患者如何使其有效獲益是一個值得深入研究的課題。