PICC導管移位致嚴重心律失常一例

王皎 雷素華

(四川大學華西第二醫院兒童血液/腫瘤科，四川 成都 610041)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，將其導管的尖端定位于上腔靜脈的一種技術。PICC是腫瘤患者常用的一種給藥途徑，不僅能夠避免反復靜脈穿刺，減少患者的身心痛苦，而且維護也十分簡單、安全。但是，中心靜脈導管置入后也可導致患者發生感染、血栓、堵管、心律失常等多種并發癥[1]。心律失常是嚴重的并發癥，患兒可出現房早、房顫、室早、室顫等臨床表現，甚至可能直接導致死亡。現將我科2017年5月發生的1例PICC導管異位致嚴重心律失常報道如下。

1 病例資料

患兒，男性，10歲，因“確診急性淋巴細胞L1型1+月，擬化療”2017年4月20日入院。入院后給予誘導緩解方案化療，并于2017年4月26日選擇右側上臂貴要靜脈行PICC置管術，通過經典體表測量方式[2]剪切導管，總長度為29 cm，于超聲引導下置入PICC導管29 cm，經術中心電圖(Electrocardiogram，EKG)提示PICC導管過深、進入右心房，故退出1 cm，體內導管共置入28 cm，使用U型妥善固定外露導管，胸部X光攝片提示導管尖端位于第五胸椎。

化療后第42天，患兒出現發熱、寒顫，腹脹，陣發性劍突下壓痛，全腹膨隆，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍弱，胸腹部CT提示“①雙肺炎癥；②雙側胸腔積液，左側胸膜略增厚；③心包積液；④肝臟體積略增大，部分實質密度減低；⑤雙腎實質密度降低；⑥部分腸管擴張，可見積氣、積液，可見液氣平”；血培養提示“屎腸球菌、棒裂殖芽生菌”生長，給予禁食，胃腸減壓，給予美羅培南q8h+伏立康唑 q12h+利奈唑胺q8h靜脈輸注，鹽水+開塞露灌腸輔助排便，治療一周后患兒病情無明顯好轉。

2017年5月16日，患兒無明顯誘因出現呼之不應、四肢強直痙攣樣抽動，伴面色及口唇發紺，雙眼凝視，牙關緊閉，伴呼吸及心率增快，無口吐白沫、大小便失禁，無噴射性嘔吐，立即給予安定靜脈推注止驚、鼻導管吸氧，抽搐持續2～3 min后停止，測血壓148/107 mmHg，給予心痛定舌下含服，急查血電解質，結果顯示，Na+為121 mmol·L-1，考慮患兒存在“抗利尿激素分泌異常綜合征”，給予限液，利尿，糾正低鈉血癥等治療?；純何丛俪榇ぃ獕簩⒅琳＃瑥筒檠娊赓|未見異常。但患兒反復訴心悸，心悸時心率最高達178次·/分-1，平時心率100次·分-1左右，心電監護儀示頻發室性早搏，部分呈二聯律，床旁心臟彩超示：“①室間隔及左室后壁增厚；②心包積液；③左心功能測值正?！薄?4小時動態心電圖示：①“室性心動過速17陣·(24h)-1；②基礎心律：竇性心律不齊；③房性早搏8次·(24h)-1；④室性早搏748次·min-1，室性早搏二連律12次·(24 h)-1，室性早搏三連律4次·(24h)-1”。床旁X光胸片結果示：PICC導管尖端位于第六胸椎，位于心室內，診斷為“PICC導管異位(進入心室)”。

2 靜脈治療相關并發癥：PICC引發心律失常3 原因分析

3.1 導管異位

2017年4月26日PICC置管時，導管外露1 cm，導管尖端位于第五胸椎；2017年05月08日PICC導管外露0 cm，未進行處理，當時應該考慮為異位導管(過深)；

2017年05月22日患兒出現頻發室性早搏，胸片提示導管尖端位于第六胸椎，診斷為PICC導管異位(進入心室)。

3.2 心臟位置上移

PICC置管時導管尖端位置正常；患兒病情發展，出現不完全性腸梗阻，腹腔脹氣，疼痛，使患兒隔肌上抬，造成心臟位置上移，導致PICC導管通過右心房進入右心室。當不適宜右心留置的導管漂浮于右心房及右心室時，導管隨房室關閉動作血流的不斷擠壓而反復、直接地沖擊右心房內膜，使分布在心內膜的心臟自主神經受到刺激，釋放神經遞質，產生微折返，并通過神經網絡傳遞，從而觸發心律失常[3]。

3.3 缺乏PICC相關檢查結果

患兒心律失常前、后均進行CT及心臟彩超等相關檢查，但均未對PICC導管尖端位置進行報告。

4 處理措施

4.1 立即調整PICC導管尖端位置

給予退出導管至外露至6 cm處，調整后行X線胸片定位，結果顯示：PICC導管尖端位于第二胸椎。

4.2 復查心電圖

結果顯示：竇性心律，心電圖大致正常。

4.3 加強對護理人員的培訓

準確的體表測量方法，確保導管的適宜長度，采用雷素華等設計的測量方法。在置管過程中采用EKG技術判斷導管尖端位置，及時調整導管深度。置管后X光線胸片定位，確認導管的確切位置。

妥善固定導管，減少導管異位的發生，在平時PICC常規維護中，如發現導管異位，原本外露的導管刻度在減少，應規范消毒后，在無菌技術操作下緩慢將導管緩慢退出至置管時的外露長度。

當發生心律失常，安撫患兒，保持冷靜，及時評估患兒病情，考慮有無引起PICC導管異位的因素，通過X光線胸片定位，確認導管尖端的位置。

熟知PICC并發癥的原因、預防和處理，圍置管期的健康教育，減少并發癥的發生。

加強多學科合作，及時通過輔助檢查發現導管異位，減少不可逆性心律失常的發生。

對患兒及家屬進行健康宣教，減少PICC穿刺側肢體的活動，當出現PICC導管敷貼松動時，能及時發現，通知醫護人員，對其進行及時進行更換，妥善固定。

1 周美玲, 李惠萍. 中美兩數據庫中有關PICC 并發癥及異常情況的文獻分析[J]. 護理學報, 2008, 15(8): 14-17.

2 雷素華, 趙秀芳, 馬晶晶, 等. 嬰幼兒及學齡前兒童經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管置管的體表測量方法探討[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志(電子版), 2013, 9(5): 660-662.

3 許曉云. PICC導管異位的原因分析及預防[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2007, 10(8): 124.