局部剝除聯(lián)合經(jīng)皮縫扎治療大隱靜脈曲張合并血栓療效觀察

畢學(xué)穎，周衛(wèi)東（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院普外科408099）

大隱靜脈曲張是最常見(jiàn)的外科血管疾病，其發(fā)生率達(dá)25%，治療多分散在各級(jí)基層醫(yī)院[1]。尤其是在農(nóng)村，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)者發(fā)病率較高，往往在早期患者無(wú)明顯不適而忽視就醫(yī)，待病情逐漸加重，靜脈迂曲擴(kuò)張加重成團(tuán)，甚至合并局部靜脈血栓形成凸起、局部潰瘍形成、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥后才引起重視而就醫(yī)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多新的治療方法，如旋切器旋切刨吸術(shù)、激光治療術(shù)、射頻消融術(shù)、微波固化術(shù)等[2]，但設(shè)備昂貴、治療費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院開(kāi)展較困難，而傳統(tǒng)的手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)[3]往往在合并局部淺靜脈血栓的病例中因淺靜脈血栓形成剝離器不能順利通過(guò)而存在需多個(gè)切口分段剝脫，創(chuàng)面大，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及可能損傷隱神經(jīng)與淋巴漏、術(shù)后有明顯創(chuàng)面疼痛感、傷口愈合慢、易發(fā)生深靜脈血栓、瘢痕面積較大等缺點(diǎn)[4]。由于淺靜脈阻塞的原因，除刨切外的其他治療，如血管內(nèi)激光、電凝、射頻等微創(chuàng)治療療效均不佳[5]。為此，本科在傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的手術(shù)方式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用大隱靜脈高位結(jié)扎+局部血栓剝除聯(lián)合曲張靜脈經(jīng)皮縫扎術(shù)，手術(shù)方式簡(jiǎn)單、手術(shù)出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效滿意。為了探討該手術(shù)方式在基層醫(yī)院的臨床使用效果，故本文對(duì)129例大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年1月至2016年12月收治的大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓患者129例，年齡30～70歲，病程3～38年，并伴不同程度色素沉著、瘙癢及患肢久站后局部酸脹、乏力感，其中31例患者合并局部潰瘍，19例患者合并血栓性靜脈炎。根據(jù)手術(shù)方式分成傳統(tǒng)組（63例）和改良組（66例）。傳統(tǒng)組患者中男39例，女24例；平均年齡（53.1±10.3）歲；平均病程（11.6±7.0）年；單側(cè)54例，雙側(cè)9例；合并局部潰瘍15例，合并血栓性靜脈炎9例。改良組患者中男41例，女 25例；平均年齡（56.4±11.2）歲；平均病程（12.0±9.1）年；單側(cè)58例，雙側(cè)8例；合并局部潰瘍16例，合并血栓性靜脈炎8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前的體格檢查均為淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)和交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陰性，并行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查證實(shí)大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓形成，并排除合并深靜脈血栓。術(shù)前對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者予以充分控制血壓、血糖，合并血栓性靜脈炎及潰瘍急性感染的患者，予以抗感染治療，待炎癥得到控制后施行手術(shù)。術(shù)前采用記號(hào)筆沿曲張靜脈走行進(jìn)行標(biāo)記，并且標(biāo)出局部形成血栓的淺靜脈范圍。

1.2.2 手術(shù)方式 改良組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+局部血栓剝除聯(lián)合曲張靜脈經(jīng)皮縫扎術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于患肢腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2 cm為中心，沿皮紋做長(zhǎng)3～5 cm皮膚切口，于淺筋膜層找出并確認(rèn)大隱靜脈后找出其屬支分別予以結(jié)扎，在距大隱靜脈與股靜脈交匯0.5～1.0 cm處結(jié)扎并切斷大隱靜脈，再于內(nèi)踝附近找出大隱靜脈起始端，予以切斷并結(jié)扎斷端。經(jīng)皮在標(biāo)記的曲張靜脈一側(cè)進(jìn)針，繞過(guò)靜脈下方從對(duì)側(cè)出針，收緊并打結(jié)。于形成血栓的淺靜脈表面做一1～3 cm皮膚切口，充分顯露合并血栓的曲張淺靜脈，予以剝除。術(shù)畢患肢以彈力繃帶纏繞包扎。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。麻醉、體位及股部切口均與改良組相同，于淺筋膜層找出并確認(rèn)大隱靜脈后找出其屬支分別予以結(jié)扎切斷，在距大隱靜脈與股靜脈交匯0.5～1.0 cm處結(jié)扎并切斷大隱靜脈，自切斷的大隱靜脈主干遠(yuǎn)端插入剝離器，在向下插入困難處皮膚作一切口打開(kāi)顯露該處?kù)o脈，剝離器遠(yuǎn)端予以鉗夾，近端于剝離器上方結(jié)扎，自股部切口處拉出該段大隱靜脈，并同時(shí)予以該段血管走形區(qū)域壓迫止血。自切斷的大隱遠(yuǎn)端插入剝離器，向下分段抽出曲張的大隱靜脈，于局部血栓表面另做切口，仔細(xì)分離并剝除血栓，縫合各切口，充分予以包扎加壓。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均抬高患肢15°～30°，定期檢查患肢彈力繃帶松緊度。觀察患肢血供情況，術(shù)后第1天開(kāi)始予以肢體氣壓治療，同時(shí)予以抗凝，改善循環(huán)治療，除術(shù)前合并血栓性靜脈炎和潰瘍急性感染的病例在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素外，其余患者均未使用抗生素。出院后穿著靜脈曲張襪30～60 d。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組的手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)比較手術(shù)時(shí)間、患肢切口、術(shù)中出血量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，以及手術(shù)部位皮下出血、患肢皮膚感覺(jué)異常、患肢疼痛及患肢腫脹率。術(shù)后患肢疼痛采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定定量表測(cè)定，4級(jí)以下為輕度疼痛不影響睡眠，統(tǒng)計(jì)以4級(jí)為分界。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 改良組患者手術(shù)時(shí)間、患肢切口、術(shù)中出血量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，aP＜0.05

組別改良組傳統(tǒng)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.7±0.8a 4.3±2.4 n 66 63手術(shù)時(shí)間（min）48.5±11.2a 4.8±14.7患肢切口（個(gè)）2.0±1.5a 6.0±1.2術(shù)中出血量（mL）19.0±8.5a 88.6±24.3

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中改良組術(shù)后患肢疼痛等級(jí)大于4級(jí)有6例，傳統(tǒng)組患肢疼痛等級(jí)大于4級(jí)有18例。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后及復(fù)發(fā)情況 所有患者患肢靜脈曲張現(xiàn)象消失，凸起血栓硬結(jié)消失。所有患者患肢酸脹乏力感消失；合并潰瘍患者潰瘍?cè)?個(gè)月內(nèi)愈合。所有患者無(wú)切口感染、皮膚壞死及深靜脈血栓發(fā)生。電話或門診隨訪1年，傳統(tǒng)組患者中有2例于皮下可捫及硬結(jié)，所有患者均無(wú)明顯不適，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高是引起淺靜脈曲張的3個(gè)主要原因。其中靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷與遺傳因素有關(guān)。淺靜脈曲張的發(fā)病原因除先天因素外，血柱的重力及任何加強(qiáng)重力作用的后天因素如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘，使瓣膜承受過(guò)度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關(guān)閉[6]。血栓性淺靜脈炎是大隱靜脈曲張的主要并發(fā)癥之一，其主要形成原因是下肢靜脈曲張時(shí)，血管壁擴(kuò)張，血液集聚，血流減慢，黏度升高，引起無(wú)菌性炎癥，造成靜脈損傷，從而誘發(fā)血栓形成[7]。在傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程中，由于合并局部淺靜脈血栓，使得剝離器不能順利通過(guò)而存在需多個(gè)切口分段剝脫的情況，增加了手術(shù)創(chuàng)面，并且存在術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，以及可能損傷隱神經(jīng)與淋巴漏、術(shù)后有明顯創(chuàng)面疼痛感、傷口愈合慢、易發(fā)生深靜脈血栓、瘢痕面積較大等缺點(diǎn)。

采用局部血栓剝除聯(lián)合曲張靜脈血管經(jīng)皮縫扎術(shù)，手術(shù)方式簡(jiǎn)單、出血少、并發(fā)癥低。其原因如下：（1）大隱靜脈曲張合并局部血栓形成的患者在下肢有明確的迂曲成團(tuán)的曲張靜脈及血栓形成的硬結(jié)凸起，患者多因此而就醫(yī)，局部血栓剝除可直觀地消除患者血栓引起的凸起硬結(jié)，并從根本上切除了形成血栓的病變淺靜脈；（2）局部合并血栓的下肢大隱靜脈在傳統(tǒng)手術(shù)插入剝脫器后往往不能順利插入，在遇到血栓或迂曲成團(tuán)的部位時(shí)如反復(fù)插入可能刺激血管痙攣導(dǎo)致血栓脫落并被擠壓致其他部位引起栓塞；并且在反復(fù)插入剝脫器時(shí)可能導(dǎo)致血管壁破裂而致皮下出血，局部剝除血栓可減少對(duì)血管的刺激，且將在局部剝除血栓之前已將大隱靜脈高位結(jié)扎并經(jīng)皮縫扎了曲張的靜脈血管兩端，減少了血栓脫落后隨血液流動(dòng)的路徑，故采用局部剝除血栓可減少血栓及皮下出血的概率；（3）患者的絕大部分臨床癥狀和體征主要局限于小腿或大腿中下段，其高位屬支通常無(wú)曲張現(xiàn)象發(fā)生[8]，靜脈瓣膜與靜脈壁離心越遠(yuǎn)其強(qiáng)度越差，而大隱靜脈內(nèi)壓力則是離心越遠(yuǎn)其強(qiáng)度越大[9]；所以，在高位結(jié)扎大隱靜脈及其屬支和大隱靜脈遠(yuǎn)端后通過(guò)大隱靜脈回流的血液壓力降低，使靜脈壁不再受壓力影響，從而達(dá)到不必完全剝除大隱靜脈而治療大隱靜脈曲張的目的。（4）局部曲張血管經(jīng)皮縫扎的原理是分段縫扎曲張靜脈阻斷了曲張靜脈血流，產(chǎn)生無(wú)菌性炎粘連、閉塞或血栓從而使曲張靜脈消除[10]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）手術(shù)時(shí)間短。術(shù)中僅需對(duì)大隱靜脈及其分支進(jìn)行高位結(jié)扎，省去了因局部血栓造成剝脫困難需多次分段剝脫所需時(shí)間，使手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的手術(shù)時(shí)間有所縮短。（2）手術(shù)創(chuàng)面小。因省去了大隱靜脈剝脫而減少了皮下大隱靜脈剝脫而形成的創(chuàng)面及分支血管的斷端，使術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后皮下發(fā)生瘀血及形成瘢痕的概率降低。（3）降低切口感染率。術(shù)中因不需行分段剝脫，從而減少了下肢因分段剝除所需切口數(shù)量，降低了切口感染率。（4）降低了術(shù)后并發(fā)下肢感覺(jué)障礙的發(fā)生率。并發(fā)下肢感覺(jué)障礙的原因是手術(shù)對(duì)皮神經(jīng)損傷，由于皮神經(jīng)的主干隱神經(jīng)走行與大隱靜脈同行，因此，手術(shù)損傷發(fā)生率極高。據(jù)報(bào)道，大隱靜脈剝脫術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率達(dá)28.6%，而保留大隱靜脈手術(shù)術(shù)后神經(jīng)損傷率為7.0%[11]，故所采用的手術(shù)方式中未行大隱靜脈剝脫減少了神經(jīng)損傷而降低了術(shù)后皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率。

綜上所述，局部剝除聯(lián)合經(jīng)皮縫扎的手術(shù)方式在剝除了血栓同時(shí)切除了淺表的病變靜脈，阻斷了從淺靜脈血栓向深靜脈血栓發(fā)展的解剖學(xué)途徑，是治療靜脈曲張合并局部淺靜脈血栓直接、有效的方法，并且縮短了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效可靠，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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