缺血修飾清蛋白在血液透析患者主要不良心血管事件預測中的應用*

張 浩，張 耀（重慶市北碚區中醫院腎病科400700）

心血管疾病（CVD）是維持性血液透析（MHD）患者的主要并發癥，也是影響預后的重要因素[1]。MHD患者其冠狀動脈疾病的患病率很高[2]。MHD患者中，因患CVD的死亡人數是普通人群的10～20倍[3]。美國國家腎臟病資料顯示，CVD導致的死亡率高達50%以上[4]。2012年日本MHD患者心血管疾病治療指南認為，透析患者是CVD的高危人群，建議對這些患者進行積極地篩查，以治療冠狀動脈疾病[5]。因此，尋找一種經濟、簡便、靈敏的心肌缺血標志物對于早期診斷、治療MHD患者并發CVD尤為重要。缺血修飾清蛋白（IMA）是近年來診斷心肌損害指標，與傳統的心肌損害標志物相比，具有早期性，相對更敏感，特異性更高，同時具有判斷預后的特征。目前，IMA已廣泛應用于心血管領域，但是在腎臟領域，尤其在血液透析方面相關研究和使用上尚在探索階段。本文探討IMA在MHD患者發生主要不良心血管事件（MACE）預測中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2016年1月在本院確診為慢性腎臟病（CKD）5期并且在血透室行MHD治療大于3個月的終末期腎病患者70例。納入標準：以簡化腎臟病飲食改變公式估算腎小球濾過率（GFR），根據腎臟病預后質量指南（K/DOQI指南），GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）則定義為CKD 5期，規律MHD治療大于或等于3個月，所有患者按本院透析中心標準透析（每次4 h，每周3次）。排除標準：（1）急性缺血性疾病如急性冠脈綜合征、急性缺血性腦血管疾病、周圍血管閉塞、急性腸系膜缺血；（2）嚴重的肝功能衰竭或心力衰竭；（3）年齡小于 18 歲；（4）明顯感染；（5）血管炎急性期；（6）惡性腫瘤；（7）血清清蛋白（Alb）＜20 g/L或大于55 g/L。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療均獲得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病史采集及實驗室指標 （1）入選患者采集病史：記錄每例患者的年齡、性別、進入透析中心的時間、干體重等。（2）實驗室指標：每次透析檢測前IMA、血常規、腎功能及電解質，以上實驗室數據除IMA均由本院生化室統一檢測。

1.2.2 IMA測定 入組者清晨空腹采血檢測血清IMA，均送于重慶市第九人民醫院檢驗科，采用清蛋白鈷結合試驗（ACB）測定，試劑盒購自長沙頤康科技開發有限公司，根據試劑和儀器說明設置使用參數。測量采用全自動生化分析儀。

1.2.3 MACE的前瞻性隨訪 隨訪18個月，研究終點為患者發生MACE或至研究結束。MACE包括：心血管死亡、需住院治療的心肌梗死、心力衰竭、卒中[6]，經臨床、實驗室指標、影像學證據確診。隨訪期間發生MACE患者即為MACE組，未發生MACE者即為non?MACE組。隨訪期間對所有入選患者治療方案按照國際及我國相關指南制定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。對計量資料數據進行正態性檢驗，正態分布資料采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布資料采用中位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗。用logistic回歸分析建立MACE發生與IMA及其他相關因素的回歸方程，得出影響MACE發生的獨立危險因素。診斷MACE的最佳IMA截值利用受試者工作曲線（ROC）獲得，并獲取IMA、診斷MACE的截斷值、曲線下面積（AUC），計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，采用MedCalc軟件處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 所有患者治療隨訪情況 70例MHD患者中8例因轉入其他透析中心退出研究，共62例患者完成研究，其中男 32例，女 30例，平均年齡（51.75±13.36）歲。隨訪期間18例患者發生MACE（MACE組），其中心血管死亡2例，需住院治療的心力衰竭12例，心肌梗死2例，卒中2例。未發生MACE患者即non?MACE組共44例。

2.2 兩組患者基本資料及實驗室檢查結果比較 MACE組患者中男8例，女10例；平均年齡（56.11±13.69）歲；原發病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病3例，高血壓腎小動脈硬化2例，血管炎性腎炎1例，多囊腎1例。non?MACE組患者中男23例，女21例；平均年齡（49.98±12.97）歲；原發病包括慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病6例，痛風性腎病1例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎2例。兩組患者年齡，性別，收縮壓、舒張壓、電解質指標，腎功能指標，白細胞、血小板、血紅蛋白（Hb）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MACE組患者IMA水平較non?MACE組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表 1 兩組患者基本資料及實驗室檢查結果比較

2.3 MHD患者發生MACE的影響因素分析 通過logistic回歸分析結果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、IMA、Hb共 5個因素影響 MACE發生（P＜0.05），多因素logistic回歸分析篩選出影響MHD患者發生MACE的獨立因素有 1 個，即 IMA（P＜0.01），見表 2。

表2 MHD患者發生MACE的影響因素分析

2.4 IMA在MHD患者發生MACE診斷中的價值及ROC曲線 如圖1所示，IMA的AUC為0.805（95%CI0.69～0.90，P＜0.05），約 登 指數 0.49，最 佳 截 斷 值84.69 KU/L，靈敏度72.22%，特異度77.27%，陽性似然比3.18，陰性似然比0.36，陽性預測值0.76，陰性預測值0.73。

圖1 IMA靈敏度ROC曲線

3 討 論

MHD患者心臟并發癥危險因素除高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、老年、肥胖、體力活動減少及精神壓力外，還有貧血、鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進、容量符合、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態、低蛋白血癥、血中非對稱二甲基精氨酸升高、感染及慢性炎癥和氧化應激（OS）[2]。而OS是慢性腎衰竭和慢性血液透析患者某些并發癥的一個重要致病因素。CANAUD等[7]發現，CVD是引起慢性腎功能衰竭患者死亡的第一位病因，占60%。血液透析患者的OS增強和氧自由基清除系統嚴重損傷使活性氧簇（ROS）升高，而ROS如超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基及次氯酸產生過多，會造成心血管系統損傷[8]。BAR?OR等[9]研究指出，血清人清蛋白（HSA）流經缺血組織時，由于局部OS增多、酸中毒等破壞了血清HSA的氨基酸序列，最終導致HSA與過渡金屬的結合能力改變而形成的血清HSA命名為IMA。可以看出，IMA與OS密不可分。故IMA水平升高，也提示著體內OS增加，從而增加了心血管損傷，故MACE增加。本研究中發現，MACE組的IMA水平高于non?MACE組[（88.99±9.21）KU/Lvs.（79.48±6.60）KU/L]，證明了上述推測。早在2007年，SHARMA等[10]在其研究中指出，在對終末期腎臟病（ESRD）患者多巴酚丁胺的壓力試驗中，IMA水平會增高，可作為心肌缺血的標記物，在多巴酚丁胺負荷超聲實驗中，IMA水平提高20KU/L的患者其存活率顯著下降。蘇曉燕等[11]對腹膜透析（PD）患者進行研究，最終指出IMA可作為PD患者的心血管預測指標，并在隨后的研究中指出，IMA可作為CKD患者發生MACE的預測因子[12]。目前，IMA在MHD中研究極少。通過本研究得出類似結論，IMA可以預測MHD的MACE發生率。

綜上所述，IMA可作為MHD患者發生MACE的預測指標。隨著其廣泛用于臨床，可以及時發現MHD的CVD，對于臨床的治療和預防有著重要的作用，同時可大大減低患者的住院成本，挽救患者的生命。

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