2型糖尿病合并急性腦梗死患者血清P-選擇素水平及血栓彈力圖指標的變化

蘇菲亞，王靜

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266071；2淄博市第一醫(yī)院)

糖尿病是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。在缺血性腦卒中，糖尿病合并缺血性腦卒中患者占21.0%～44.4%[1，2]。2型糖尿病合并急性腦梗死發(fā)病過程中，高血糖所導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細胞功能紊亂及血液高凝等病理因素共同參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展。近年研究表明，血栓性疾病患者常出現(xiàn)血清可溶性P-選擇素水平和血栓彈力圖指標的改變[3，4]。為此，本研究觀察2型糖尿病合并急性腦梗死患者血清P-選擇素和血栓彈力圖的變化，以便為預(yù)防和治療2型糖尿病合并急性腦梗死提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～6月在淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科住院患者63例，男32例、女31例，年齡47～76(56.8±10.8)歲。其中，2型糖尿病合并急性腦梗死患者31例(A組，為有多年2型糖尿病史突發(fā)急性腦梗死患者)，單純2型糖尿病患者32例(B組，無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥)。2型糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標準：①有糖尿病癥狀(多尿、多飲及不能解釋的體重下降)，并且隨機(餐后任何時間)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②或者空腹(禁食至少8 h)血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；③或者口服葡萄糖耐量試驗2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。急性腦梗死的診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查證實。另選擇淄博市第一醫(yī)院同期無2型糖尿病或急性腦梗死體檢健康者32例(C組)。三組年齡、性別、居住環(huán)境等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，研究過程中征得所有患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 標本采集 患者標本均于入院后24 h內(nèi)清晨空腹采血，抽取空腹靜脈血5 mL，分裝2 mL于枸櫞酸(藍蓋)抗凝管中，用于血栓彈力圖指標測定；另外3 mL裝于普通試管中，分離血清后，置-20 ℃冰箱凍存，用于檢測P-選擇素。正常對照組于體檢日清晨空腹靜脈采血5 mL,采用相同方法進行血栓彈力圖指標及血清P-選擇素水平檢測。

1.3 血清P-選擇素水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清P-選擇素水平，酶標儀為Anthos 2010型，P-選擇素試劑盒為深圳晶美生物試劑公司產(chǎn)品，嚴格按說明書操作。

1.4 血栓彈力圖指標測定 采用北京樂普醫(yī)療科技有限公司CFMS LEPU-8800型血栓彈力圖儀及配套試劑測定血栓彈力圖指標如R值、K值、Angle角、MA值的變化。

2 結(jié)果

2.1 三組血清P-選擇素水平比較 A、B、C組血清P-選擇素水平分別為(16.56±2.04)、(10.04±1.96)、(3.69±1.39)μg/L，三組間血清P-選擇素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B、C組血清P-選擇素水平依次降低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2 三組血栓彈力圖指標比較 A組R值、K值低于B、C組，Angle角、MA值高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。B組與C組比較，MA值升高(P<0.05)，R值、K值、Angle角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組血栓彈力圖指標比較

注：與B、C組比較，*P<0.05；與C組比較，**P<0.05。

3 討論

目前，糖尿病已被證實是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素，其發(fā)病機制涉及遺傳因素以及糖脂代謝異常、血液流變學(xué)異常、細胞因子水平異常等多個環(huán)節(jié)。長期的高血糖可造成機體的慢性炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，從而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[5，6]。

P-選擇素屬于選擇素家族的一種，主要存在于內(nèi)皮細胞棒管狀小體內(nèi)或者血小板α顆粒中。血清中的可溶性P-選擇素分子是在內(nèi)皮細胞損傷或血小板活化時釋放到血液中形成的，可作為機體內(nèi)血栓形成的診斷靶標。一般情況時，可溶性P-選擇素表達水平極低，當發(fā)生急性腦梗死時，各種炎性介質(zhì)激活血小板和血管內(nèi)皮細胞，使得血清可溶性P-選擇素表達水平明顯升高，進而介導(dǎo)血小板或血管內(nèi)皮細胞與中性粒細胞、單核細胞的相互黏附作用，最終促進血管內(nèi)血栓組織的形成[3,7]，使機體處于高凝狀態(tài)。本研究顯示，2型糖尿病合并急性腦梗死患者血清可溶性P-選擇素表達水平均高于單純2型糖尿病和健康對照者，單純性2型糖尿病血清可溶性P-選擇素表達水平高于健康對照者。說明血清可溶性P-選擇素在患者糖尿病階段就已出現(xiàn)表達異常。當糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死后，各種炎癥因子激活血小板和血管內(nèi)皮細胞，使血清可溶性P-選擇素表達水平進一步升高，導(dǎo)致活化的血小板黏附并聚集在內(nèi)皮損傷部位，造成微循環(huán)游滯，促進和加重血栓的形成。因此，可溶性P-選擇素參與了急性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。血栓彈力圖檢查是通過觀察血液凝固過程來評價血凝狀態(tài)的一種敏感方法，可對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集及纖維蛋白溶解等功能進行檢測和評估，分析凝血異常的原因，可為血栓性疾病患者是否存在高凝狀態(tài)提供有力證據(jù)[8，9]。血栓彈力圖檢查常用參數(shù)有R值、K值、Angle角、MA值。R值反映凝血過程的啟動時間，代表凝血因子的總體活性；K值反映血凝塊的形成時間，代表纖維蛋白原水平；MA值反映血凝塊的強度和穩(wěn)定性，代表血小板的聚集功能；Angle角反映血塊形成速度，主要受纖維蛋白和血小板功能的共同影響。本研究中，2型糖尿病合并急性腦梗死患者R值、K值均低于單純2型糖尿病和健康對照者， Angle角、MA值均高于單純2型糖尿病和健康對照者，說明患者一旦發(fā)生急性腦梗死，血液即處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)血栓彈力圖指標異常。而在單純2型糖尿病與健康對照者相比，血栓彈力圖R值、K值、Angle角無明顯變化，但MA值明顯升高。提示在糖尿病無明顯并發(fā)癥階段，患者血液中血小板即出現(xiàn)活化現(xiàn)象，血小板的聚集功能增強，血凝塊的強度和穩(wěn)定性增加，發(fā)生血栓的概率明顯升高。此與國內(nèi)研究結(jié)果一致[4,10]。

綜上所述，單純糖尿病無并發(fā)癥患者即出現(xiàn)血清可溶性P-選擇素水平升高，并參與了糖尿病并發(fā)急性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。因此，血清可溶性P-選擇素能反映機體血小板活化程度，是預(yù)測血栓發(fā)生發(fā)展的特異性血小板活化分子標記物，可視作血栓性疾病發(fā)生的重要判斷指標之一。單純糖尿病患者血栓彈力圖MA值增高已反映血液血小板活化增強，發(fā)生血栓的概率明顯增加；2型糖尿病患者血栓彈力圖指標均出現(xiàn)異常，顯示血液高凝狀態(tài)更加嚴重，應(yīng)警惕急性腦梗死的發(fā)生。

[1] 凌莉，李小強，張素平，等. 急性腦梗死合并2型糖尿病患者大血小板比率和平均血小板體積的變化[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2015(13)：2127-2129.

[2] Jia Q, Zhao X, Wang C, et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute stroke: the China National Stroke Registry[J]. Stroke, 2011,42(10):2758-2762.

[3] 常莉莎，張江，程焱，等.血清可溶性p-選擇素水平與急性腦梗死的相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥，2011,51(44)：75-76.

[4] 相春霞，陳云霞，陳景紅，等. 缺血性腦卒中合并糖尿病患者血栓彈力圖特點分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2016,38(5)：433-435.

[5] 羅云，李敬偉，王沖，等. 糖尿病影響腦梗死的形成與頸動脈斑塊相關(guān)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(2):83-86.

[6] Vazzana N, Ranalli P, Cuccurullo C, et al. Diabetes mellitus and thrombosis[J]. Thromb Res, 2012,129(3)：371-377.

[7] 李海龍，姚慧娟. 血清P-選擇素、超敏C-反應(yīng)蛋白表達與急性頸動脈粥樣硬化程度及斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(3)：335-337.

[8] Bowry R, Ranalli P, Archeval-Lao JM, et al. Thrombelastography detects the anticoagulant effect of rivaroxaban in patients with stoke[J]. stoke, 2014,45(4):880-883.

[9] Lier H, Vorweg M, Hanke A, et al. Thrombelastometry guided therapy of severe bleeding. Essener Runde Algorithm[J]. Hamostaseologie,2013,33(1):51-61.

[10] 姚敏，吳秀繼，何啟軍，等. 2型糖尿病患者血栓彈力圖與糖化血紅蛋白、C-肽和胰島素的相關(guān)性研究[J].中國糖尿病雜志，2016,24(8)：705-707.