不同劑量氯吡格雷對高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭介入患者療效及安全性的影響

王曉萍，吳蔚，趙井輝

(沈陽醫學院附屬第二醫院，沈陽110002)

不穩定型心絞痛屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的急性事件，是急性冠脈綜合征的主要組成部分，是介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征[1]。經皮冠狀動脈介入治療是臨床上治療不穩定型心絞痛的重要方法，給予抗血小板治療是保證支架通暢的重要因素，對患者預后具有重要意義。臨床上多給予阿司匹林抗血小板治療，且推薦在此基礎上盡早給予氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療，在負荷劑量后以75 mg/d的維持劑量，至少治療12個月，但是當患者伴隨慢性腎衰竭時，出血風險高且不宜服用較多藥物，對藥物劑量要求嚴格[2,3]。因此，本研究旨在分析高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者行介入治療時應用不同劑量氯吡格雷有效性，為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2016年4月我院收治的高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者190例，納入標準：所有患者均符合不穩定型心絞痛的診斷標準[4]，年齡≥75歲，腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)，均行經皮冠狀動脈介入治療；排除標準：惡性腫瘤者。按照隨機數字表法將190例患者分為低劑量組和常規劑量組各95例。低劑量組患者男40例、女55例，年齡76.2～98.4(80.5±2.4)歲，血肌酐濃度(112.5±4.2)μmol/L，既往具有高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙史、飲酒史的例數分別為40、42、25、36、29例。常規劑量組患者男41例、女54例，年齡77.6～101.2(80.4±1.8)歲，血肌酐濃度(113.2±3.4)μmol/L，既往具有高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙史、飲酒史的例數分別為39、42、24、37、28例。兩組患者年齡、性別、病史、吸煙史、飲酒史、血肌酐等資料比較均無統計學差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均予以阿司匹林100 mg/d抗血小板基礎治療。在此基礎上低劑量組患者予以50 mg/d氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000542)聯合治療，高劑量組患者予以75 mg/d氯吡格雷聯合治療。療程6個月。

1.3 檢測方法 二磷酸腺苷(ADP)抑制率檢測：采用血栓彈力圖來檢測兩組患者治療1周、3個月、6個月后ADP抑制情況。血小板聚集率檢測： 治療1周、3個月、6個月后，分別抽取兩組患者5 mL靜脈血，注入含有0.109 mmol/L的枸櫞酸納0.4 mL的塑料試管中于離心速度為1 000 r/min的離心機中離心15 min ，取上層液即為富血小板血漿(PRP)，并至于塑料試管中，剩余血液繼續于離心速度為3 000 r/min的離心機中離心15 min，再取上清液既為貧血小板血漿(PPP)。把PRP血小板計數調整為20萬/mL，PPP血小板計數調整為510萬/mL。以待測PPP調0后，以ADP為致聚劑，采用血液聚集儀，測定血小板聚集率并且用百分數表示。血流變指標檢測：采用80型錐板式(自動沖洗型)血液流變學檢測儀器(北京中勤世帝科學儀器有限公司)對患者的血流變指標進行檢測。

1.4 觀察指標 治療1周、3個月、6個月后分別對兩組患者的血小板聚集率、ADP抑制率以及血流變指標進行比較，并繼續對患者進行6個月隨訪，比較兩組患者的心源性猝死、靶血管血運重建、再發性心絞痛等心血管不良事件(MACE)以及不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組ADP抑制率和血小板聚集率比較 治療1周、3個月和6個月后，兩組患者ADP抑制率和血小板聚集率比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時期ADP抑制率和血小板聚集率 比較(%，

2.2 兩組患者血流變指標比較 治療1周、3個月和6個月后，兩組患者的血流變指標在各個時期比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流變指標比較

2.3 MACE發生率比較 低劑量組再發心絞痛5例，支架內再狹窄2例，不良心血管事件發生率為7.37%；常規劑量組再發心絞痛4例，心肌梗死2例，支架內再狹窄3例，MACE發生率為9.47%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組不良反應比較 低劑量組發生皮膚瘀斑3例，不良反應發生率為3.16%；常規劑量組牙齦出血2例，局部皮膚瘀斑1例，鼻出血1例，不良反應發生率為4.21%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

不穩定型心絞痛屬于急性冠狀動脈綜合征的一種，是臨床上的常見病之一，其發生和發展與血小板活化、聚集存在較大關系。目前，臨床上治療不穩定型心絞痛多應用雙聯抗血小板藥物進行治療[5,6]。氯吡格雷是ADP受體阻滯劑的一種，可以與血小板膜表面的ADP受體相結合，使纖維蛋白原無法與之結合，進而抑制血小板聚集[7,8]。氯吡格雷多被臨床推廣應用[9]。現階段，我國老齡化逐漸加重，高齡患者越來越多，多數老年人器官功能退化，且多合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病，其中慢性腎衰竭較常見，慢性腎衰竭患者出血風險高，因此合并慢性腎衰竭患者治療時需要謹慎用藥，對藥物劑量更是嚴格控制，避免增加腎臟負擔，加重腎臟損害[10]。

但是，臨床研究或指南較少針對高齡患者，高齡人群如何選擇劑量研究甚少。臨床一般推薦藥物代謝酶CYP2C19的慢代謝人群，應該給予150 mg/d的氯吡格雷加大劑量或應用新型抗血小板藥物替格瑞洛來代替。本研究則選取藥物代謝酶CYP2C19快代謝型或中間代謝型為主的高齡患者為研究對象，應用血栓彈力圖來檢測ADP抑制情況，且觀察血小板抑制情況，進而評估50 mg/d和75 mg/d不同劑量氯吡格雷抗血小板情況。本研究顯示，兩組不同時期ADP抑制率、血小板抑制率和血流變指標比較無顯著差異，說明50 mg/d和75 mg/d氯吡格雷治療高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭效果相當，與其他研究結果具有相似性，分析其原因為氯吡格雷主要作用于ADP受體，阻礙ADP受體于纖維蛋白原結合，老年人群代謝緩慢，50 mg/d的氯吡格雷即可以維持有效劑量，發揮有效抑制血小板作用。本研究還顯示，兩組不良心血管事件和不良反應比較差異無統計學意義，說明50 mg/d和75 mg/d的不同劑量的氯吡格雷治療高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭行介入治療時的效果和安全性均相當，分析其原因為低劑量和常規劑量的氯吡格雷作用于高齡不穩定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者時以阻礙ADP受體為主，而當ADP受體完全被阻滯以后即達到飽和狀態，則剩余劑量無法作用發揮療效，不能繼續阻礙ADP受體，因此也不會帶來不良反應，因此兩組效果和安全性相當。但是，小劑量能有效降低患者的經濟壓力，降低了出血風險，尤其是長期服藥則更加突出。

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