Tp-Te間期增大對射血分數保留性心力衰竭患者心血管不良事件的預測價值

李國敬，劉玲梅

(天津市海河醫院，天津300350 )

射血分數保留性心力衰竭(HFpEF)是指左室射血分數(LVEF)僅輕微下降或處于正常范圍、通常不會低于40%的心力衰竭，發病主要病因是心臟舒張功能不全。國外流行病學資料顯示，HFpEF已成為心衰的主要類型，占心力衰竭總發病人數的40%～70%,平均50%[1]。HFpEF隨著病情的發展，在心電圖上會呈現電活動異常現象，容易引發惡性心律失常、心源性猝死等心血管不良事件[2](MACE)。目前心電圖參數T波峰-末間期(Tp-Te間期)的最新研究進展表明其預測MALE的臨床價值，在近期臨床預后評估、抗心律失常藥物療效評估、心肌缺血程度判斷、臨床治療指導均有重要意義，但是關于其在HFpEF中的研究尚少。因此本文旨探討Tp-Te間期增大對HFpEF患者發生MACE事件的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2017年6月于我院住院治療的82例HFpEF患者，其中男38例、女44例，年齡45～79(68.04±8.38)歲，合并冠心病62例，高血壓病60例，糖尿病33例。以住院期間是否發生MACE[住院期間發生致死性惡性心律失常(室性心動過速、心室撲動及心室顫動)、心源性休克、心源性死亡]分為不良事件組和非事件組，不良事件組30例，男15例、女15例，年齡(68.83±9.00)歲，空腹血糖水平為(7.33±3.09)mmol/L，膽固醇水平為(4.16±1.19)mmol/L，合并冠心病21例、高血壓病21例、糖尿病13例；非事件組52例，男23例、女29例，年齡(67.58±8.05)歲，空腹血糖水平為(7.01±3.39)mmol/L，膽固醇水平為(4.37±1.39)mmol/L，合并冠心病41例、高血壓病39例、糖尿病20例，兩組患者年齡、性別比、血糖及總膽固醇水平、合并癥差異均無統計學意義(P均﹥0.05)。納入標準：①所有患者均符合中華醫學會心血管病學會制定的關于HFpEF的診斷標準(LVEF>45%)[3]，并按紐約心臟協會分級方法進行心功能分級；②24 h動態心電圖或住院期間心動圖、心電監護發生過室性心動過速、心室撲動及心室纖顫；③患者對檢查知情同意。排除標準：①合并感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血液疾病、免疫系統疾病、甲狀腺疾病，近期服用糖皮質激素及免疫抑制劑等；②入院24 h內死亡的患者；③束支傳導阻滯、預激綜合征、心房顫動；④電解質紊亂；⑤1個月內使用過胺碘酮、索他洛爾等藥物者；⑥永久心臟起搏器置入患者；⑦心電圖中4個以上導聯T波不明顯或影響T波終點判定的情況。

1.2 觀察指標及方法 所有患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，采用全自動分析儀測定空腹血糖、總膽固醇；采用電化學發光法測定血漿N端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)水平；采用超聲儀記錄超聲心動圖指標：左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(VST)、左室后壁厚度(LVPWT)；采用使用12導聯同步心電圖機測量Tp-Te間期，均由同一醫師完成，測量入院后24 h內常規12導聯同步心電圖，紙速為25 mm/s，振幅為10 mm/mV。Tp-Te間期的測定：T波頂峰為T波的頂點，若T波呈現雙峰時，則記錄其最高峰為頂點。T波終點確定：測量T波降支與等電位線(基線)的交點，如果交點不清楚，則測量T波降支切線與基線的交點；但有U波時，則以T波與U波的交界最低點為準。所有患者連續測量3個心動周期的Q-T間期及相關的Q-Tp間期，之后取平均值，Tp-Te間期計算公式為[4]：Tp-Te間期=Q-T間期-Q-Tp間期。研究中均選取胸前導聯V2～V4作為Tp-Te間期測量的統一選擇，選取所測量的心電圖中最大Tp-Te間期。記錄兩組患者住院期間發生MACE情況。

2 結果

2.1 兩組患者NT-proBNP水平、Tp-Te間期及超聲心動圖指標比較 不良事件組NT-proBNP水平、Tp-Te間期及VST、LVPWT與非事件組比較有統計學差異(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組患者NT-proBNP、Tp-Te間期及超聲心動圖指標比較

2.2 HFpEF患者Tp-Te間期與NT-proBNP、LVEDD、VST和LVPWT的相關性分析 Tp-Te間期與NT-proBNP水平、VST及LVPWT均呈正相關(r分別為0.227、0.265、0.323，P均<0.05)。

2.3 HFpEF患者發生MACE的多因素分析 Tp-Te間期與HFpEF患者發生MACE呈獨立正相關(P<0.05)，見表2。

表2 HFpEF患者發生MACE的多因素分析

3 討論

HFpEF是臨床常見的復雜疾病，臨床研究發現高齡、女性、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等是HFpEF的主要危險因素[1]，心肌代償性重構和肥大、心肌順應性降低、動脈彈性減退、血管僵硬度增加、心臟后負荷增加等均能夠導致心臟舒張功能減退，是目前心血管病最終病死的重要原因[5]。HFpEF患者一旦遭受各種誘因刺激，發生MACE的風險增大，包括惡性心律失常及心臟性猝死等，最終導致不良預后。

多項研究證實心室肌跨壁復極離散度(TDR)增加是導致惡性心律失常的重要電生理基礎[6,7]。Yan等[8]在研究TDR與心電圖T波之間關系時提出Tp-Te間期可作為反映TDR的心電圖量化指標。正常時Tp-Te間期為80～100 ms，當Tp-Te間期增大時，提示易損期增寬，易形成折返，促進室性心動過速或心室顫動等惡性心律失常的發生[9]。近些年的研究顯示Tp-Te間期與諸多MACE如尖端扭轉型室速、陣發性室性心動過速、心室顫動、心臟性猝死的發生密切相關。Wolk等[10]研究了電生理檢查所誘發的室性心律失常與Tp-Te間期的關系，結果顯示，有室性心律失常組比無室性心律失常組的Tp-Te間期明顯要長。許蘭芳等[11]對102例急性心力衰竭患者是否發生MACE進行分組，比較Tp-Te間期，結果顯示不良事件組Tp-Te間期顯著大于非事件組，且Tp-Te間期與MACE呈獨立相關，認為長Tp-Te間期是急性心力衰竭患者發生近期MACE的高危因素。

本研究結果顯示，不良事件組NT-proBNP水平、Tp-Te間期及VST、LVPWT均顯著高于非事件組，差異有統計學意義，說明HFpEF患者隨著Tp-Te間期增大MACE的發生率也增大。分析其機制可能是HFpEF患者VST及LVPWT增厚導致心室肌電生理改變，心肌細胞中M細胞區的單相功能性傳導受阻，向外復極電流增加，引起折返環縮短，多部位的激動在心肌層中折返，進而增加心室顫動或室性心動過速等惡性心律失常的發生。另外，心功能不全造成室壁張力增加，導致心室肌動作電位時程和有效不應期縮短，其縮短程度的不一致引起TDR增大，Tp-Te間期延長。張萍等對158例確診冠心病的患者按照是否發生惡性心律失常分組，測量Tp-Te間期和QTd，結果顯示發生惡性心律失常組Tp-Te間期和QTd均大于對照組，但Tp-Te間期在預測惡性心律失常中的臨床價值高于QTd，是強有力的指標。

本研究進一步對HFpEF患者發生MACE的危險因素進行了Logistic回歸分析，矯正混雜因素后結果顯示，Tp-Te間期與HFpEF患者的MACE發生率呈獨立正相關，因此本研究認為Tp-Te間期增大是MACE發生的獨立危險因素。

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