負荷劑量替格瑞洛對健康成年人腺苷動態生成及其抗血小板作用的相關性

張玲，王健宇，徐啟耀，孟凡鵬，王文志，張梅

(武警后勤學院附屬平津醫院，天津300162)

已證實阿司匹林聯合氯吡格雷能夠有效的降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不良事件的風險[1,2]。然而規律服用抗血小板藥物，仍有大量的動脈粥樣硬化性事件發生，根據最近一項Meta分析的結果[3]，綜合各種實驗方法檢測氯吡格雷抗血小板作用，其對于血小板的不完全抑制率達到21%。替格瑞洛是第一個高效、直接、可逆及起效迅速的P2Y12受體拮抗劑，其臨床的有效性已經被PLATO試驗充分證實[4]。目前已有試驗證實在穩定型心絞痛患者中替格瑞洛發揮抗血小板聚集作用較氯吡格雷更高效、迅速[5]。替格瑞洛除了直接抵抗血小板的聚集作用外，還通過增加外周血腺苷水平間接發揮抑制血小板聚集的作用[6]。但是替格瑞洛誘導外周血中腺苷的生成是否遵循其抗血小板作用的時間曲線特點，進而佐證腺苷與替格瑞洛抗血小板作用的關系，相關資料鮮有報道。2015年10月～2017年2月，我們通過實驗探討了負荷劑量替格瑞洛在健康成年人中誘導腺苷動態生成變化與其抗血小板作用的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入健康成年人20例，男12例、女8例，年齡25～54歲。入選標準：①年齡≥18周歲；②健康成年人。排除標準：①對替格瑞洛、氯吡格雷過敏；②近期行外科手術；③對抗血小板藥物禁忌；④妊娠及哺乳期婦女；⑤出血家族史；⑥心動過緩。20例隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各10例，其年齡、性別、煙酒史、超重(BMI≥25 kg/m2)、冠心病家族史差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組分別給予負荷劑量的替格瑞洛180 mg 和氯吡格雷300 mg。已通過倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 外周血腺苷濃度檢測 給藥前(0 h)以及服藥后多個時間點(0.5、2、6、24 h)抽取兩組外周靜脈血采用高效液相色譜法(HPLC)檢測外周血腺苷水平。取外周血血漿200 μL，加入100 μL 10%高氯酸(4 ℃冰箱)沉淀蛋白，振蕩10 min；加入100 μL碳酸鈉(1. 65 mol/L ，4 ℃冰箱)中和，振蕩10 min；15 000 r/min離心10 min，轉移上清液300 μL；15 000 r/min離心10 min；轉移上清200 μL于進樣瓶中，以10 μL進樣測定。采用HPLC，色譜條件：ASB-C18柱(250 mm×4.6 mm,5 μm)；流動相：超純水∶甲醇=85∶15；檢驗波長：260 nm；柱溫：35 ℃；流速：1.0 mL/min；進樣體積：10 μL。

1.3 血小板抑制率檢測 使用TEG5000凝血分析儀及其ADP檢測試劑盒，按照試劑說明書的方法，檢測ADP誘導的血小板最大振幅，使用枸櫞酸鈉抗凝標本及肝素鋰抗凝標本2 h 內完成檢測。

2 結果

2.1 兩組血漿中腺苷水平的動態變化 兩組受試者藥物負荷量干預前(即0 h)血漿中的腺苷水平差異無統計學意義(P>0.05)；藥物干預后0.5 h，兩組血漿中的腺苷水平均較服藥前輕度升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；服藥后2 h，兩組受試者血漿腺苷水平均繼續升高達到峰值，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；服藥后6 h兩組腺苷水平均逐漸回落，并且兩組腺苷水平并無統計學差異(P>0.05)，服藥后24 h替格瑞洛組腺苷水平繼續下降，氯吡格雷組則未見進一步降低，兩組比較有統計學差異(P均<0.05)。見表1、圖1。

表1 兩組不同時間點外周血血漿腺苷水平比較

注：與氯吡格雷組比較，★P<0.05。

圖1 兩組受試者在藥物干預后血漿腺苷水平動態變化

2.2 兩組抗血小板作用的動態變化 兩組受試者藥物負荷量干預前(即0 h)，血小板抑制率差異無統計學意義(P>0.05)；服藥后2 h，替格瑞洛組血小板抑制作用明顯升高并達到峰值，而氯吡格雷組輕度升高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；服藥后6 h替格瑞洛組輕度回落，而氯吡格雷組血小板抑制率繼續升高并達到峰值，并且差異有統計學意義(P<0.05)，服藥后24 h兩組抗血小板作用均回落到基線水平(P均>0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組不同時間點血小板抑制率 比較

注：與氯吡格雷組比較，★P<0.05。

3 討論

有文獻[5]報道負荷劑量的替格瑞洛在穩定型心絞痛患者中30 min內即表現出抗血小板活性，2 h

圖2 兩組受試者在藥物干預后血小板抑制率動態變化

內達到峰值，本試驗雖然未測30 min的血小板抑制率，但仍顯示替格瑞洛在2 h內抑制血小板聚集作用迅速增強并達到峰值，與文獻報道一致。而氯吡格雷在此時間段內抗血小板作用僅輕度升高，兩組差異有統計學意義，因此替格瑞洛展示出起效迅速的時間優勢，這在急性冠脈綜合征的治療中意義重大。氯吡格雷6 h作用才逐漸增強并達到峰值，這與既往研究[7]一致，替格瑞洛在此時間點上則輕度下降，但其抗血小板作用仍然較氯吡格雷強，并且兩組比較仍有統計學差異，反映出其高效性的藥性特點。它的這些優勢歸因于它能高效、直接、可逆及迅速的作用于P2Y12受體[4]。在本試驗中，替格瑞洛與氯吡格雷在24 h內生物學效應均消失，提示替格瑞洛雖然起效快，藥效作用消失也快，所以出血風險并不高于氯吡格雷，這解釋了PLATO試驗[8]中替格瑞洛的一級終點事件較氯吡格雷低，且冠脈搭橋相關出血的風險與氯吡格雷相似。總之，本試驗首次在健康成年人中對負荷劑量的替格瑞洛和氯吡格雷兩種藥物起效時間和持續時間進行了研究，與相關文獻報道一致，進一步為臨床患者用藥提供參考和指導。

腺苷是一種遍布人體細胞的內源性核苷，具有多種生物學效應。可直接進入心肌經磷酸化生成腺苷酸，參與心肌能量代謝，同時還參與擴張冠脈血管，增加冠脈血流，并還能抑制血小板聚集。早有研究[9,10]報道替格瑞洛能夠使腺苷的劑量-效應曲線左移，增快冠脈血流速度。有研究[6]證實了替格瑞洛增加急性冠脈綜合征患者的腺苷濃度，并且通過抑制紅細胞攝取的方式增加腺苷水平。那么替格瑞洛誘導腺苷生成的時間曲線是否與其抗血小板作用的時間曲線吻合呢？在本試驗中，替格瑞洛組0.5 h腺苷濃度開始升高，2 h時達到高峰且顯著高于氯吡格雷組，與其抗血小板作用達峰時間相同。24 h內回落至基線水平，此腺苷濃度的變化與其抗血小板活性的動態變化基本吻合。而氯吡格雷組則未見兩者變化一致的規律。因此，本研究為替格瑞洛還通過腺苷途徑加強抑制血小板聚集的機制提供了有力的證據。然而，腺苷對于冠心病的長期影響仍然不能確定。基于國內外試驗及本研究的結果，替格瑞洛在抗血小板管理中的價值日益凸顯。在今年剛發布的《替格瑞洛臨床應用中國專家指南》[11]中推薦在急性心肌梗死及心肌缺血風險中、高危并計劃行早期侵入性診治的患者，應盡早給予替格瑞洛。無論ST段是否抬高的急性心肌梗死患者，圍手術期均建議首選替格瑞洛。對于合并糖尿病、慢性腎臟疾病、復雜冠脈病變、高齡以及氯吡格雷低反應性的患者尤為推薦。

本研究的不足在于樣本量較小，其次僅采用TEG方法檢測血小板抑制率，此方法耗時較長，未能檢測到服藥0.5 h的血小板功能。總之，替格瑞洛發揮抗血小板作用較氯吡格雷更迅速、高效，這一特點與替格瑞洛促進腺苷的生成，進而增強其抗血小板作用有關。

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