視黃醇結合蛋白4與2型糖尿病下肢血管病變的關系及維生素D的干預作用

周婉，葉山東

(安徽醫科大學附屬安徽省立醫院，合肥230001)

視黃醇結合蛋白4(RBP4)是一種維生素A的特異性運載蛋白，主要來源于脂肪細胞及肝臟，作為新近發現的脂肪因子，其水平升高和胰島素抵抗(IR)、肥胖、2 型糖尿病(T2DM)以及心血管疾病有關[1]。維生素D是人體重要的元素，它們在肝臟羥基化成25羥維生素D[25(OH)D]，然后在腎臟進一步轉化成1,25二羥維生素D，25(OH)D具有更長的生物半衰期，可反映體內維生素D的水平，其循環濃度<20 ng/mL表明維生素D缺乏，20～30 ng/mL為不足[2]。維生素D除影響鈣磷代謝，還參與炎癥、免疫、糖脂代謝等病理生理過程[3]。糖尿病下肢血管病變(LEAD)屬于糖尿病大血管病變之一，下肢動脈粥樣硬化所致的狹窄、閉塞是導致足部壞疽和下肢截肢的主要原因，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅生命，近年來對糖尿病LEAD的研究已成為糖尿病防治領域的重要課題之一。本研究旨在探討RBP4與T2DM合并LEAD的關系及口服維生素D對LEAD的干預作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月～2013年2月我院T2DM患者220例，男121例、女99例，之前均口服抗糖尿病藥物治療，在征得醫院醫學倫理委員會批準的前提下，所有患者簽署知情同意書。排除標準：糖尿病急性并發癥、肝腎功能損害、惡性腫瘤、服用影響骨代謝的藥物、骨質疏松病史等。根據四肢多普勒結果進行分組，踝肱指數(ABI)≥0.9為無LEAD組(DM1組)102例，男57例、女45例，年齡(57.13±4.09)歲。病程(6.56±2.90)年,ABI<0.9為合并LEAD組(DM2組)118例，男64例、女54例，年齡(58.01±5.98)歲,病程(9.44±4.01)年。選取同期門診健康體檢者80例作為對照組(NC組)，男39例、女41例，年齡(57.61±5.45)歲。三組間性別、年齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。DM2組隨機分為基礎治療組(DM3組)和維生素D干預組(DM4組)各59例，所有患者均給予降糖藥及拜阿司匹林0.1 g/d口服，DM4組在此基礎上給予維生素D 1 000 IU/d口服，隨訪12個月。

1.2 實驗室檢查 取靜脈血進行離心，全自動生化儀檢測甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC)；放射免疫法測定空腹血胰島素(FINS)；高壓液相層析技術檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)；酶聯免疫吸附試驗測血清25(OH)D水平和血清RBP4水平；計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)。

1.3 體質量指數(BMI)、腰臀比(WHR)及ABI測量 沿恥骨聯合水平面測量受試者臀圍，沿腋中線第12肋下緣和胯骨上緣連線的中點繞腹部一周測量腰圍，計算BMI=體質量(kg)/身高(m)2和WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)。ABI的測量：患者仰臥位，置袖帶于踝部及上臂，用多普勒聽診器測取足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比為ABI值，取左右兩側中的低值作為ABI 結果。

2 結果

2.1 三組間血液指標、BMI、WHR及ABI比較 DM1和DM2組患者的RBP4、FINS、TG、FPG、TC、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR、WHR、BMI較NC組明顯上升，HDL-C、25(OH)D下降(P均<0.05)。與DM1組相比，DM2組的RBP4、HbA1c、LDL-C、FPG上升，25(OH)D、HDL-C和ABI下降(P均<0.05)。見表1。

表1 三組血液指標、BMI、WHR及ABI比較

組別HDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)RBP4(μg/mL)ABIWHRBMI(kg/m2)NC1.39±0.184.87±0.332.28±0.461.47±0.4214.09±1.880.99±0.050.75±0.0323.44±2.02DM11.26±0.17*5.18±0.42*2.68±0.69*2.49±0.39**30.01±2.09**0.95±0.050.89±0.04**25.55±2.49**DM21.10±0.11**##5.30±0.33**3.13±0.67**##2.49±0.46**39.14±2.14**##0.75±0.04**##0.87±0.04**24.64±3.65**

注：與NC組比較，*P<0.05，**P<0.01；與DM1組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.2 DM3及DM4組治療前后血液指標、BMI、WHR及ABI比較 DM3組有2例患者失訪，DM4組有4例失訪，2例自動退出。DM3組患者治療12個月后的FPG、HbA1c較前降低，平均ABI值略有升高(P均<0.05)。DM4組患者治療12個月后RBP4、HbA1c、FINS、HOMA-IR、LDL-C、TG、FPG較治療前降低，平均ABI值及25(OH)D水平升高(P均<0.05)。與DM3組相比，DM4組患者的HOMA-IR、RBP4、LDL-C、TG、FINS降低，平均ABI值及25(OH)D水平升高(P均<0.05)。見表2。

表2 DM3組和DM4組血液指標、BMI、WHR及ABI的比較

組別ABIFPG(mmol/L)25(OH)D(ng/mL)TC(mmol/L)FINS(mU/L)HbA1c(%)DM4組 治療前0.80±0.048.90±1.1712.40±8.335.08±0.449.30±0.507.40±0.65 治療后0.96±0.07*7.09±0.34*19.38±2.03*#4.99±0.128.55±0.05*6.40±0.48* 差值0.19±0.03#1.50±0.75-6.89±9.11#-0.13±0.470.37±0.05#0.65±0.89DM3組 治療前0.74±0.068.78±1.2013.28±7.755.17±0.419.21±0.767.35±0.78 治療后0.86±0.06*7.13±0.44*11.66±2.375.20±0.389.30±0.036.75±0.69* 差值0.08±0.011.40±0.871.67±7.67-0.13±0.500.01±0.050.62±1.01

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與DM3組比較，#P<0.05。

2.3 RBP4的相關性分析 RBP4與LDL-C、WHR、TG、BMI、HOMA-IR呈正相關(r分別為0.438、0.112、0.115、0.443、0.475，P均<0.05)，與25(OH)D、HDL-C呈負相關(r分別為-0.527、-0.277，P均<0.05)。

3 討論

糖尿病LEAD是糖尿病大血管并發癥之一，主要累及髂動脈、股腘動脈和脛腓動脈，病變部位廣泛、多支、呈節段性，常與心腦血管等大血管并發癥共存，約50%的T2DM患者病程達十年以上發生LEAD，病死及致殘率高，因此早期制定預防和治療措施對于延緩LEAD的發生以及改善預后都起到至關重要的作用。

RBP4是一種分泌性視黃醇結合蛋白，它作為一種新的脂肪因子，不僅與IR及T2DM的發生相關，還參與了糖尿病大血管病變如高血壓、腦卒中等的發生，Bobbert等[4]在研究中發現，RBP4與動脈硬化患者的頸動脈內膜中層厚度(IMT)相關，而IMT增加是早期動脈壁改變的標志。Salgado等[5]也指出，與正常對照組相比，冠心病患者心外膜脂肪組織的RBP4水平明顯升高，而糖尿病合并冠心病患者的RBP4水平進一步升高。目前關于RBP4與糖尿病LEAD的報道很少，本研究中，與無LEAD患者及對照組相比，糖尿病LEAD組患者的RBP4水平顯著升高，本研究相關分析顯示RBP4與HOMA-IR、TG、LDL-C、HDL-C、25(OH)D等LEAD發生的危險因素密切相關，推測RBP4參與了LEAD的發生，具體機制如下：RBP4通過負調節肌肉磷脂酰肌醇3激酶的活性以及抑制胰島素受體底物酪氨酸磷酸化水平，從而干擾肌肉組織胰島素信號傳導。RBP4還可誘導肝臟磷酸烯醇式丙酮酸激酶基因的表達，增加肝糖輸出，最終引起IR[6]。RBP4可促進脂肪細胞的脂解，產生大量游離脂肪酸[7]，RBP4還可以影響胰島素受體后信號傳導，降低葡萄糖轉運蛋白4的含量，從而導致葡萄糖的氧化利用障礙，脂肪組織動員甘油三酯釋放作為能源替代，最終導致肝臟和肌肉組織的糖脂代謝失衡。此外RBP4還可通過加速炎癥反應、誘導血管平滑肌細胞遷移和增殖，引起血管內皮受損，最終導致動脈粥樣硬化的發生[8]。

維生素D不足或缺乏現象日益普遍，目前全球有近10億人處于維生素D不足或缺乏狀態。近年來的研究表明，維生素D缺乏與糖尿病及其大血管并發癥的發生相關。郝帥等[9]報道T2DM患者維生素D缺乏者占81.43%，充足者僅占4.29%。Li等[10]在研究中發現，25(OH)D水平降低顯著增加T2DM患者LEAD的的發生風險，且獨立于其他糖尿病大血管病變的發生。目前關于補充維生素D是否對LEAD有保護作用存在爭議，Thiele等[11]在研究中發現，合并LEAD組患者的血清25(OH)D顯著降低，補充維生素D可以改善胰島β細胞功能，與口服較少干預劑量的人群相比，補充足量維生素D的人群患心肌梗死、腦卒中以及LEAD的風險降低。Stricker等[12]在對76名高加索人的隨機雙盲試驗中發現，合并LEAD組患者的血清25(OH)D水平顯著降低，給予該組患者維生素D 10 000 IU/d口服一個月后，患者LEAD的臨床癥狀及相關指標無改善，可能與維生素D干預時間較短有關。本研究顯示補充維生素D可以改善IR和糖脂代謝紊亂，下調RBP4水平，提高患者的ABI。維生素D可通過刺激胰島細胞上維生素D受體和維生素D結合蛋白促進胰島素分泌。同時還可以抑制巨噬細胞對膽固醇的攝取以及阻止泡沫細胞的形成。有研究表明，維生素D可通過激活過氧化物酶體增殖物激活型受體δ表達，抑制脂肪細胞分化，最終通過下調脂肪因子RBP4水平，從而減輕IR[13]。張黎明等[14]也在研究中發現，妊娠糖尿病患者存在胰島素信號傳導障礙，口服維生素D可以降低血清RBP4 水平，減輕IR。此外，維生素D還可以通過調節腎素-血管緊張素系統、上調延緩動脈鈣化相關蛋白的表達、抑制平滑肌細胞增殖以及改善體內的炎癥狀態等延緩動脈粥樣硬化的發生。目前關于維生素D的補充劑量尚無定論，本研究發現每日口服維生素D 1 000 IU對LEAD的發生有改善作用。Bischoff等[15]指出每日攝入<400 IU的維生素D不能改善血糖，≥1 000 IU可以顯著的預防糖尿病的發生。目前國內推薦的維生素D補充劑量為50歲以上成人每天400 IU。維生素D價格低廉，無顯著的安全性問題，不僅可以改善血糖，對于糖尿病下肢血管并發癥的發生還可以起防治作用，值得臨床推廣。

綜上所述，2型糖尿病患者血清RBP4水平的升高與LEAD的發生有關。口服補充維生素D可通過降低血清RBP4水平，調節糖脂代謝及改善IR實現對LEAD的保護作用。

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