運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)尼可地爾治療冠心病心絞痛的效果評(píng)價(jià)

王曉燕，許香梅，朱磊，穆東，駱海霞

(石家莊市第一醫(yī)院，石家莊050011)

冠心病心絞痛是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，近年來(lái)隨著人們生活水平的提高其發(fā)病率逐年增高。冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病心絞痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但冠狀動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查，費(fèi)用較高。心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(TET)是一種簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，其通過(guò)運(yùn)動(dòng)人為地增加心臟負(fù)荷，從而反映冠狀動(dòng)脈病變的程度或心臟功能，目前已廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的診斷、病情分析、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等方面。相關(guān)資料表明，冠心病心絞痛患者若治療不及時(shí)，約30%的患者可在起病3個(gè)月內(nèi)誘發(fā)急性心肌梗死[2]。因此，對(duì)于冠心病心絞痛患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)診斷、正確治療、預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前冠心病心絞痛的臨床治療主要包括藥物治療[3]。尼可地爾是一種鉀通道激活劑，具有擴(kuò)張血管、增加冠脈血流量、改善心肌缺血、保護(hù)心肌、降低心臟的前后負(fù)荷等作用[4]，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療中，并取得了較好的療效。本文旨在探討TET對(duì)尼可地爾治療冠心病心絞痛臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年1月我院臨床診斷為冠心病心絞痛且TET陽(yáng)性患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡39～62(53.9±6.2)歲，病程1～5.5(3.2±1.0)年。納入患者均對(duì)本研究知情同意。排除急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重高血壓、心室肥厚、瓣膜病、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病及藥物過(guò)敏者、孕婦或哺乳期女性。80例患者根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為兩組，其中觀察組40例，男24例、女16例，年齡(54.1±7.1)歲，病程(3.1±1.1)年，吸煙史16例，高血脂21例，糖尿病11例；對(duì)照組40例，男22例、女18例，年齡(52.2±8.2)歲，病程(3.3±1.2)年，吸煙史20例，高血脂19例，糖尿病8例。兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史、合并高血脂及糖尿病等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均予美托洛爾、鈣離子拮抗劑等常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組將尼可地爾注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中稀釋?zhuān)状谓o藥劑量為10 μg/min靜脈注射，隨之逐漸遞增至35 μg/min，最大劑量不得超過(guò)100 μg/min；對(duì)照組予硝酸甘油注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中稀釋?zhuān)状蝿┝繛?0 μg/min靜脈注射，隨之逐漸遞增至50 μg/min，最大劑量不得超過(guò)100 μg/min。兩組患者均治療4周，治療期間密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、血尿常規(guī)的變化，并觀察和記錄不良反應(yīng)。

1.3 TET 采用美國(guó)MARQUE-TTE2000XING型運(yùn)動(dòng)平板機(jī)，根據(jù)患者年齡、身體狀況等采用Bruce或修正的Bruce運(yùn)動(dòng)平板方案。試驗(yàn)前 3 h禁食、禁煙，試驗(yàn)前12 h 禁過(guò)度體力活動(dòng)，檢查前至少3 d停服影響心率的藥物、抗心絞痛藥物及洋地黃藥物，比較兩組患者治療前后達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、代謝當(dāng)量(METS)、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)ST段壓低。其中，運(yùn)動(dòng)平板終止標(biāo)準(zhǔn)[5]：①達(dá)到最大目標(biāo)心率，即(220-年齡)×0.85；②心電圖出現(xiàn)ST段下降≥0.2 mV，非Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段升高≥0.1 mV；③出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；④出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑤收縮壓下降>10 mmHg；⑥心率減少>20次/min；⑦患者出現(xiàn)限制性癥狀，如呼吸困難、頭暈、下肢疲勞等。TET陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[6]：凡出現(xiàn)以下5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可判定為陽(yáng)性。 ①出現(xiàn)典型心絞痛；②在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，J點(diǎn)后80 ms ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，如運(yùn)動(dòng)前有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上；③除外avR及有病理Q波的導(dǎo)聯(lián)，ST上抬≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上；④出現(xiàn)心臟泵血功能不全；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。TET療效評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性或運(yùn)動(dòng)耐量上升2級(jí)以上；有效為下移的ST段回升0.1 mV或運(yùn)動(dòng)耐量上升達(dá)1級(jí)；無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者治療后TET療效進(jìn)行評(píng)價(jià)、TET陽(yáng)性率、運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛率及治療前后TET各項(xiàng)參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組TET療效評(píng)價(jià)比較 治療后，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組TET療效評(píng)價(jià)比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組TET陽(yáng)性率及運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)生率比較 治療后，觀察組TET陽(yáng)性率與運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組TET陽(yáng)性率及運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)生率 比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后TET各項(xiàng)參數(shù)比較 兩組患者治療前的達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、METS、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)ST段壓低值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，兩組達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、運(yùn)動(dòng)ST段壓低值分別較治療前顯著降低，而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、METS、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間較治療前顯著增加(P均<0.05)，且觀察組患者的達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、METS、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)ST段壓低值與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TET各項(xiàng)參數(shù)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣，引起心肌缺血缺氧的缺血性心肌病，若治療不及時(shí)，易進(jìn)一步發(fā)展為急性心肌梗死或猝死[8]。因此，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。冠心病心絞痛目前主要采取藥物治療，如硝酸酯類(lèi)、β2受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板、抗凝制劑以及調(diào)脂劑等。其中，硝酸酯類(lèi)是經(jīng)典的抗心絞痛藥物，在緩解心絞痛癥狀方面效果確切，但長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致機(jī)體耐藥性增加。目前臨床對(duì)硝酸酯類(lèi)藥物不能耐受者，多采用經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)治療，但PTCA價(jià)格昂貴，還具有一定的創(chuàng)傷性，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。尼可地爾是新型抗心絞痛藥物之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各種類(lèi)型冠心病心絞痛的治療，在提高療效，改善預(yù)后，降低心血管事件的發(fā)生率方面取得了較好的臨床治療效果。王坤等[9]將60例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為2組，每組各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組加用尼克地爾治療，治療2個(gè)月后，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯縮短，證明尼克地爾治療冠心病心絞痛具有較好的臨床療效。桑志武[10]研究證實(shí)，予尼可地爾治療的觀察組的總有效率為100%，顯著高于應(yīng)用硝酸甘油治療的對(duì)照組的總有效率75%且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，顯著低于對(duì)照組的20%，證明尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效確切，安全性好，不良反應(yīng)少。尼可地爾是一種鉀通道激活劑，研究證實(shí)，其在降低心肌耗氧的同時(shí)，可以增加心肌供氧而雙重改善心肌缺血。尼可地爾以煙酰胺為骨架，同時(shí)具有硝酸基的化合物，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使其具有雙重作用機(jī)制：①類(lèi)硝酸酯的作用，不依賴內(nèi)皮細(xì)胞生成，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶促使鈣離子外流，同時(shí)降低收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，作用于血管平滑肌，從而松弛平滑肌和舒張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌氧耗。②鉀離子通道開(kāi)放作用，使細(xì)胞超極化，抑制電位依賴的鈣離子內(nèi)流，舒張冠狀動(dòng)脈和阻力血管，增加冠狀動(dòng)脈血流，降低心臟后負(fù)荷[11]。

冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病心絞痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且為冠心病介入治療療效的評(píng)價(jià)依據(jù)，但冠脈造影為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，多數(shù)患者難以接受[12～14]。冠狀動(dòng)脈血供具有強(qiáng)大的代償能力，僅在冠狀動(dòng)脈病變使血供下降至正常的5%～30%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀及心電圖改變[15]。TET基于運(yùn)動(dòng)能引起心肌缺血，又因無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，已成為診斷冠心病及評(píng)估預(yù)后、評(píng)價(jià)療效的重要手段。TET通過(guò)運(yùn)動(dòng)人為地增加心臟負(fù)荷，從而反映冠狀動(dòng)脈病變的程度或心臟功能，目前已廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的診斷、病情分析、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等方面。戴紅艷等[16]選取80例明確診斷為穩(wěn)定型心絞痛且TET陽(yáng)性患者，在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上分為曲美他嗪治療組及對(duì)照組，結(jié)果顯示，曲美他嗪治療后TET陽(yáng)性率、運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)后2 min ST段壓低≥1.0 mm的導(dǎo)聯(lián)數(shù)及其ST段壓低總和較治療前及對(duì)照組明顯改善。

本研究中，兩組患者治療前后TET各項(xiàng)參數(shù)比較顯示，觀察組患者的達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、METS、平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)ST段壓低值較對(duì)照組改善更顯著，說(shuō)明通過(guò)TET可以證實(shí)尼可地爾治療冠心病心絞痛的療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀。與張?jiān)返萚17]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。同時(shí)對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組的總有效率達(dá)95.0%，顯著高于對(duì)照組的總有效率75.0%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)TET可以證實(shí)尼可地爾治療冠心病心絞痛的臨床療效顯著優(yōu)于硝酸甘油。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性率為52.5%，運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛率為15.0%，分別顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明通過(guò)TET可以證實(shí)尼可地爾治療冠心病心絞痛能夠顯著降低急性心肌梗塞等不良心血管事件反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，通過(guò)TET可證實(shí)尼可地爾治療冠心病心絞痛療效確切，可以顯著改善患者的心肌缺血狀態(tài)，安全性較好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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