公立醫(yī)院的治理模式：一個(gè)分析性的概念框架

文/顧昕

在世界各地的醫(yī)療供給側(cè)，公立醫(yī)院都扮演著舉足輕重的角色，其組織與治理模式的變革自然成為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院改革也是中國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）的重點(diǎn)工作之一。有關(guān)公立醫(yī)院組織與治理模式的理論分析，一方面具有學(xué)理意義，另一方面也能為中國(guó)醫(yī)改的政策制定和執(zhí)行提供一定的借鑒。

世界銀行在2003年出版了一部以公立醫(yī)院組織和治理模式變革為核心內(nèi)容論述醫(yī)療服務(wù)遞送體系創(chuàng)新的報(bào)告集，提供了一個(gè)頗具影響力的分析框架（以下簡(jiǎn)稱“世行框架”），并運(yùn)用于案例研究。該報(bào)告集將全球各地多樣化的公立醫(yī)院治理和改革模式歸結(jié)為四種，即預(yù)算化、自主化、法人化和民營(yíng)化，并將“公立醫(yī)院法人化”作為改革的主流趨勢(shì)以報(bào)告集副標(biāo)題的方式呈現(xiàn)出來(lái)。

公立醫(yī)院的治理模式，無(wú)論從預(yù)算化走向自主化、法人化還是民營(yíng)化，均涉及到行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的互動(dòng)，或涉及到國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)的關(guān)系。在有關(guān)公立醫(yī)院治理的既有文獻(xiàn)（包括上述世界銀行的報(bào)告）中，國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系都是濃墨重彩的所在，但對(duì)于社群機(jī)制的分析，一般均有不足。與此同時(shí)，國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)之間的博弈關(guān)系受到重視，而行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制如何相互賦權(quán)、相得益彰則相對(duì)被忽視。

究其根本，既有文獻(xiàn)關(guān)注的焦點(diǎn)，在于國(guó)家與市場(chǎng)行使職能的適當(dāng)范圍，因此爭(zhēng)論點(diǎn)在于政府職能和市場(chǎng)作用的邊界。但更重要的是，國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)關(guān)系的另一種重要含義，在于其主導(dǎo)性運(yùn)行機(jī)制即行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的特點(diǎn)及其相互作用。這三種機(jī)制在人類經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治生活所有事務(wù)的治理中都各自發(fā)揮一定的作用，但其組合方式大有不同，也導(dǎo)致治理的績(jī)效出現(xiàn)差異性。國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)既可以被視為行動(dòng)主體，也可以被視為治理機(jī)制。對(duì)這兩個(gè)不同的視角未能加以區(qū)分，是既有關(guān)于國(guó)家與市場(chǎng)、國(guó)家與社會(huì)關(guān)系的絕大多數(shù)論著的一個(gè)盲點(diǎn)。

本文將公立醫(yī)院治理變革研究的焦點(diǎn)，從國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)之間的邊界轉(zhuǎn)換為三種機(jī)制之間的相互作用，以超越既有的“職能邊界論”，發(fā)展全新的“治理機(jī)制論”。同時(shí)，本文首先對(duì)行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的基本特征分別加以概述，并論述三者之間的互動(dòng)關(guān)系。其次，給出一個(gè)分析公立醫(yī)院治理模式的概念框架，并對(duì)四種治理模式，即行政化、自主化、法人化與民營(yíng)化，給予概述。最后，對(duì)公立醫(yī)院治理模式變革的條件和路徑加以總結(jié)。

國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)：三種治理機(jī)制的嵌入性

無(wú)論是公共事務(wù)還是私人事務(wù)，使之協(xié)調(diào)有序的機(jī)制可謂多種多樣，但各種治理機(jī)制可簡(jiǎn)化為三種模式。行政治理：個(gè)體之間在等級(jí)化組織中的上下級(jí)關(guān)系，通過(guò)“命令與控制”的方式協(xié)調(diào)其活動(dòng)；市場(chǎng)治理：市場(chǎng)主體基于契約的自愿交易，其協(xié)調(diào)機(jī)制的基本特征是“選擇與競(jìng)爭(zhēng)”；社群治理：個(gè)體之間通過(guò)對(duì)某些共同價(jià)值與規(guī)范的認(rèn)同與遵守以協(xié)調(diào)其活動(dòng)，即“信任與監(jiān)督”。

行政治理既可以出現(xiàn)在私立組織和公立組織之中，也可以出現(xiàn)在政府對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中各類行動(dòng)者的管控之中。細(xì)加分析，這兩種場(chǎng)景中的行政治理是略有不同的。在第一種場(chǎng)景，行政機(jī)制一般發(fā)生在大型等級(jí)組織或等級(jí)化組織體系之中，因此“行政治理”又被稱為“等級(jí)治理”（hierarchical?governance）、自上而下型治理（top-down?governance）、“科層治理”（bureaucratic?governance）等。在第二種場(chǎng)景，政府所實(shí)施的行政治理又被稱為“依規(guī)治理”（rulebased?governance），囊括所有的政府規(guī)制行為，而這里的“規(guī)”包括法律法規(guī)，而治理者包括立法者、司法者和監(jiān)管者。無(wú)論在哪一種場(chǎng)景，行政治理都具有“命令與控制”的共同特征。

市場(chǎng)治理可以發(fā)生在任何類型的行動(dòng)者之間，包括公法人；換言之，政府行政部門和公立組織也是重要的市場(chǎng)參與者。由于市場(chǎng)行為均伴隨著有形或無(wú)形契約的訂立，因此市場(chǎng)治理又被稱為“契約治理”。當(dāng)然，市場(chǎng)治理模式本身具有多樣性，這不僅體現(xiàn)為針對(duì)不同物品和服務(wù)的最優(yōu)所有權(quán)安排有所不同，也體現(xiàn)在市場(chǎng)治理所嵌入的制度結(jié)構(gòu)在不同地方和不同時(shí)期也有所不同。

社群治理既可以出現(xiàn)在各類正式性民間組織及其組成的非營(yíng)利部門，也可以出現(xiàn)在包括家族、聯(lián)盟、社會(huì)關(guān)系在內(nèi)的非正式社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中，因此又被稱為網(wǎng)絡(luò)治理（network?governance）。基于社群或網(wǎng)絡(luò)類型的不同，社群治理可具體化為法人治理（corporate?governance）、協(xié)會(huì)治理（associational?governance）、聯(lián)盟治理（alliance?governance）等。在多數(shù)情形下，社群治理的基本特征在于當(dāng)事人均為相識(shí)者，而且是“一個(gè)在多方面直接并頻繁交往的人群”，他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)身份自然有別，但基于對(duì)某些共享價(jià)值與規(guī)范的認(rèn)同與遵守，相互關(guān)聯(lián)，密切互動(dòng)，對(duì)各自的權(quán)益予以回應(yīng)，形成信任與監(jiān)督的關(guān)系。當(dāng)然，在社群治理中，社群成員之間的關(guān)系呈現(xiàn)出各種特殊主義的特征，社群領(lǐng)袖與一般成員則存在著庇護(hù)-依附關(guān)系，或簡(jiǎn)稱庇護(hù)主義。

需要特別指出的是，三種治理模式的區(qū)分只是分析性的，而在現(xiàn)實(shí)世界中，三種治理模式具有相互嵌入性，即對(duì)幾乎所有私人和公共事務(wù)的治理都離不開三種治理機(jī)制的協(xié)同作用。在公共管理中，三種治理機(jī)制的協(xié)同組合對(duì)于治理的設(shè)計(jì)和實(shí)施至關(guān)重要。良好的市場(chǎng)治理有賴于通過(guò)行政機(jī)制所建立的制度及其執(zhí)行以及通過(guò)社群機(jī)制在市場(chǎng)參與者當(dāng)中所滋養(yǎng)的信任與認(rèn)同（即所謂“社會(huì)資本”），良好的行政治理難以超脫于基于市場(chǎng)協(xié)調(diào)的激勵(lì)機(jī)制以及社群協(xié)調(diào)所蘊(yùn)含的社會(huì)資本，良好的社群治理也嵌入在依賴于行政機(jī)制的制度建設(shè)與執(zhí)行以及基于市場(chǎng)協(xié)調(diào)的激勵(lì)機(jī)制之中。國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)的協(xié)同以及行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的相得益彰型的互動(dòng)關(guān)系，在公共管理學(xué)界日益成為一個(gè)方興未艾的新研究領(lǐng)域──協(xié)同治理（collaborative?governance）。

作為法人，無(wú)論是營(yíng)利性組織（企業(yè)）還是非營(yíng)利組織，本質(zhì)上都是社群，其組成和運(yùn)行在一定程度上是社群機(jī)制發(fā)揮作用的結(jié)果。即便是企業(yè)，主流的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論視之為“合約的集合”，重點(diǎn)研究在完全或不完全契約約束下企業(yè)的所有人與管理者以及管理者和被管理者之間的委托代理關(guān)系；但從其他的角度來(lái)看，企業(yè)未嘗不可被視為一種社群組織，其中社群機(jī)制在企業(yè)的諸多內(nèi)部事務(wù)（尤其是戰(zhàn)略決策）治理上發(fā)揮主導(dǎo)作用。當(dāng)然，無(wú)論在組織內(nèi)部事務(wù)還是組織外部事務(wù)，市場(chǎng)機(jī)制自然是舉足輕重的，如組織需要通過(guò)勞動(dòng)力市場(chǎng)招聘雇員、通過(guò)資本市場(chǎng)獲得融資、通過(guò)要素市場(chǎng)獲得組織運(yùn)營(yíng)所必需的物資，等等；行政機(jī)制的作用同樣無(wú)所不在，如組織規(guī)模的擴(kuò)大必然導(dǎo)致等級(jí)治理的引入，而組織建立和運(yùn)營(yíng)所涉及的諸多事務(wù)都會(huì)受制于政府管制，等等。所有這些，對(duì)于公立組織來(lái)說(shuō)也是成立的。換言之，公立組織同樣是行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制嵌入的所在。

在政府管制（規(guī)制）領(lǐng)域，傳統(tǒng)的治理模式是高度行政化的，即采取命令與控制的施政模式，而管制失靈的根源常常被歸結(jié)為“行政不作為”。但是，在規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共管理學(xué)界新興起的新規(guī)制治理模式則注重引入市場(chǎng)機(jī)制，形成了“通過(guò)合同的治理”。

在當(dāng)今世界，公共部門也在新公共管理運(yùn)動(dòng)或公共治理變革的旗號(hào)下發(fā)生了各種市場(chǎng)化改變，市場(chǎng)機(jī)制與行政機(jī)制在公共事務(wù)治理中的融合日漸豐富。公共部門與私人部門形成了各式各樣的合作伙伴關(guān)系，讓行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制以及（相對(duì)較少探討的）社群機(jī)制發(fā)揮相得益彰的協(xié)同作用，在諸多社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)更好的治理。由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者奧斯特羅姆所領(lǐng)銜的布魯明頓學(xué)派，揭示了在諸多公共事務(wù)尤其是公共資源的可持續(xù)性利用上社群治理運(yùn)行的組織和制度基礎(chǔ)。

簡(jiǎn)言之，市場(chǎng)、政府與社會(huì)之間的關(guān)系，尤其是行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的復(fù)雜互動(dòng)，一方面呈現(xiàn)了治理機(jī)制的多樣性特征，另一方面也是治理研究的永恒主題。

就公立醫(yī)院而言，其運(yùn)營(yíng)活動(dòng)涉及方方面面，但可簡(jiǎn)化為人、財(cái)、物三個(gè)核心領(lǐng)域。無(wú)論在哪一個(gè)領(lǐng)域，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)都處在由政府、市場(chǎng)與社會(huì)組成的環(huán)境之中，受制于行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的協(xié)同治理（圖1）。

盡管公立醫(yī)院所處政府與社會(huì)環(huán)境也具有復(fù)雜性，但為了分析的犀利性，本文盡量予以簡(jiǎn)化。但鑒于第三方購(gòu)買或醫(yī)療保障體系在醫(yī)療領(lǐng)域中的極端重要性，本文把公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境分為兩大類：一是由第三方購(gòu)買者（既包括公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)也包括民辦醫(yī)保組織即，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)組織）所構(gòu)成的醫(yī)保支付市場(chǎng)，其中公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)收入的相當(dāng)一部分來(lái)自公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付；二是沒有第三方的消費(fèi)市場(chǎng)（所謂“下游”）和要素市場(chǎng)（所謂“上游”），其中消費(fèi)市場(chǎng)主要體現(xiàn)為個(gè)人自付醫(yī)療，要素市場(chǎng)既包括勞動(dòng)力市場(chǎng)，也包括資本市場(chǎng)和物流市場(chǎng)。

值得注意的是，與前述世行框架相比，本文給出的分析框架，在政府與市場(chǎng)之外，加上了世行專家較為忽視的社會(huì)和社群機(jī)制，同時(shí)對(duì)市場(chǎng)環(huán)境所涉及的內(nèi)容，以及公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要事項(xiàng)，都有所調(diào)整或拓展。

市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于公立醫(yī)院的運(yùn)行，無(wú)疑是非常重要的。市場(chǎng)機(jī)制的特征固然是選擇與競(jìng)爭(zhēng)，但在不少情況下，無(wú)論在需求側(cè)還是在供給側(cè)，市場(chǎng)主體有可能處在壟斷或寡頭壟斷的地位。

在醫(yī)療需求側(cè)，如果一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的制度結(jié)構(gòu)以全民公費(fèi)醫(yī)療（National?Health?Service,?NHS）或全民健康保險(xiǎn)（National?Health?Insurance,?NHI）為主干，那么就構(gòu)成了“單一付費(fèi)者體系”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者形成了某種程度的買方壟斷；如果以商業(yè)或民營(yíng)健康保險(xiǎn)為主干，則形成“多元付費(fèi)者體系”，醫(yī)療付費(fèi)者處于相對(duì)較為充分的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)；以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（social?health?insurance,?SHI）為主干的情形介于以上兩種情形之間，其醫(yī)保機(jī)構(gòu)在名義上是民辦非營(yíng)利組織，但在政府管制下的服務(wù)結(jié)構(gòu)大同小異，競(jìng)爭(zhēng)性其實(shí)不足。

在醫(yī)療供給側(cè)，各種醫(yī)療服務(wù)提供者，包括本文重點(diǎn)論述的公立醫(yī)院，依照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)常識(shí)，基本上不大可能處于充分競(jìng)爭(zhēng)（遑論完全競(jìng)爭(zhēng)）的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)之中，而是極有可能處于壟斷競(jìng)爭(zhēng)、寡頭壟斷甚或絕對(duì)壟斷的地位。

圖1 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的環(huán)境：政府、市場(chǎng)與社會(huì)

行政治理在公立醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)方面可謂無(wú)所不在，既可以體現(xiàn)為政府以所有者的身份在任何一個(gè)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域?qū)⑨t(yī)院施加各種命令與控制型的干預(yù)，也可以體現(xiàn)為政府以管制者的身份對(duì)公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)與社會(huì)環(huán)境加以管控，而政府在與支付者（即醫(yī)保機(jī)構(gòu)）的關(guān)系上常常兼有以上兩種身份。

如果公立醫(yī)院走向下文將詳述的法人化，那么法人本質(zhì)上就是一個(gè)社群，社群治理就體現(xiàn)在公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)之中。社群治理發(fā)揮作用的另一個(gè)顯著領(lǐng)域在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，尤其是在整合醫(yī)療方興未艾的情況下，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和公立初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)）常常形成多樣化的聯(lián)盟關(guān)系，為民眾提供從健康管理、預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全鏈條服務(wù)。同時(shí)，社群治理還體現(xiàn)為醫(yī)療領(lǐng)域中各種專業(yè)性協(xié)會(huì)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響，無(wú)論醫(yī)院本身是否法人化。如果國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系呈現(xiàn)法團(tuán)主義的形態(tài)，尤其是國(guó)家法團(tuán)主義的形態(tài)，專業(yè)性協(xié)會(huì)的組織和運(yùn)行基本上由行政力量所主宰，那么社群治理就會(huì)出現(xiàn)行政化之勢(shì)。

公立醫(yī)院治理模式的多樣性

本文以人、財(cái)、物的管理為核心，列出公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的七個(gè)重要領(lǐng)域，建構(gòu)了考察公立醫(yī)院治理模式變革的分析框架（圖2）。

這一分析框架的構(gòu)建，在一定程度上借鑒了前述世界銀行2003年報(bào)告集給出的概念框架，但進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性的調(diào)整和拓展。就公立醫(yī)院組織和治理變革模式，本文基本上沿用了世界銀行框架的表述，只不過(guò)將作為初始狀態(tài)的“預(yù)算制”改為“行政化”。世界銀行的框架僅列出了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中五個(gè)重要的事項(xiàng)，而本文在此基礎(chǔ)上增添了人事薪酬管理和物流管理，并對(duì)原先五個(gè)事項(xiàng)在不同治理模式中的特征給予了必要的修正性描繪。

本文框架對(duì)世行框架的另一個(gè)重要拓展在于明確標(biāo)識(shí)出三種治理機(jī)制在治理模式變革過(guò)程中各自發(fā)揮主導(dǎo)作用的階段，而世行框架對(duì)于社群治理幾乎未置一詞。本文給出的這一擴(kuò)展性分析框架，將世行框架相對(duì)忽視的政府對(duì)公立醫(yī)院人力資源和物資采購(gòu)（例如藥品、耗材等）的管制、法人社會(huì)責(zé)任和公共倫理問(wèn)責(zé)制度建設(shè)等重要議題納入到研究范圍，并在行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制之外凸顯了社群機(jī)制對(duì)于公立醫(yī)院治理變革的重要性。

本文框架所列出的七個(gè)領(lǐng)域，可以說(shuō)基本上涵蓋了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的絕大多數(shù)事項(xiàng)，而行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制在這七個(gè)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域的治理均發(fā)揮著各自的作用，只不過(guò)在行政化、自主化、法人化和民營(yíng)化這四個(gè)治理模式中，三種治理機(jī)制發(fā)揮作用的程度和方式有所不同。

第一，決策權(quán)與控制權(quán)的配置，涉及公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的權(quán)力結(jié)構(gòu)以及權(quán)威的構(gòu)成和行使方式。任何一個(gè)組織中誰(shuí)控制誰(shuí)的正是制度與組織安排，是所謂“法人治理結(jié)構(gòu)”問(wèn)題的核心。無(wú)論是何種類型的法人組織，都存在著組織內(nèi)部的控制問(wèn)題，因此都存在著法人治理結(jié)構(gòu)。

有關(guān)營(yíng)利性公司法人治理結(jié)構(gòu)研究文獻(xiàn)，已經(jīng)到了浩如煙海的程度。但是，對(duì)于公立機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)研究，才剛剛起步，因此既十分緊迫，也格外重要。醫(yī)療體制歐洲觀察室在2011年編纂的一部有關(guān)公立醫(yī)院治理變革的報(bào)告集中，對(duì)法人治理問(wèn)題高看一級(jí)，視之為中觀層次的醫(yī)院治理（meso-level?hospital?governance），而政府針對(duì)公立醫(yī)院（乃至所有醫(yī)院）的政策和規(guī)制被視為宏觀層次的治理，公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的管理則被視為微觀層次的治理。

需要說(shuō)明的是，在英文中，corporation一詞所指既包括營(yíng)利性組織也包括非營(yíng)利性組織，甚至政府所辦的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，例如田納西河流域管理局，也就是中文語(yǔ)境中的“事業(yè)單位”，也被稱為government?corporation。在中文中，corporation一詞常被譯為“公司”，government?corporation一詞也被譯為“政府公司”。但是，“公司”一詞在中文中僅指營(yíng)利性組織，但在英文中，情況并非如此。同理，在英文中，corporate?governance一詞所指，既包括公司也包括非營(yíng)利性組織的治理，其中也包括公法人的治理，因此，正確的中譯應(yīng)該是“法人治理”而不是“公司治理”。關(guān)于民辦非營(yíng)利組織的法人治理，在國(guó)際上已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)成熟的研究領(lǐng)域，出版物頗多。關(guān)于公法人的治理或公立組織法人治理結(jié)構(gòu)的研究，是一個(gè)方興未艾的研究領(lǐng)域。

在行政化的組織之中，決策權(quán)與控制權(quán)是在一個(gè)縱向的科層等級(jí)體系中以“命令與控制”的方式配置，其特征就是行政上級(jí)控制行政下級(jí)，權(quán)威的正當(dāng)性源自上級(jí)的任命。簡(jiǎn)言之，在行政化體系中，公立醫(yī)院管理層無(wú)論在提名任命、戰(zhàn)略管理、預(yù)算安排甚至在日常運(yùn)營(yíng)的各方面，都受到其行政上級(jí)的控制。即便在自主化的浪潮中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其所屬的行政部門那里獲得了一定的管理自主權(quán)，尤其是管理層掌握對(duì)日常運(yùn)營(yíng)的管理權(quán)，其內(nèi)部管理層的控制機(jī)制依然是自上而下的。因此，在自主化模式中，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)依然被行政機(jī)制所主導(dǎo)。

在傳統(tǒng)的行政化模式中，社群機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于權(quán)力結(jié)構(gòu)和權(quán)威作用的影響空間極小，但也并非蕩然無(wú)存。美國(guó)社會(huì)學(xué)家魏昂德（Andrew?G.Walder）在其1986出版的名作《共產(chǎn)主義的新傳統(tǒng)主義——中國(guó)工業(yè)中的工作環(huán)境和權(quán)力結(jié)構(gòu)》一書中，對(duì)中國(guó)單位體系（尤其是在基層組織）中存在的小集團(tuán)活動(dòng)及其對(duì)權(quán)力和權(quán)威的影響，例如“工具性庇護(hù)—依附關(guān)系”?“有原則的任人唯親”?“拉關(guān)系”等特殊主義行為，進(jìn)行了刻畫。從本文的框架來(lái)看，這些刻畫實(shí)際上描繪了社群機(jī)制在基層單位組織中權(quán)力運(yùn)作的某些特征。盡管魏昂德以國(guó)有企業(yè)為其研究案例，但其描繪的很多情形，在很大程度上也適用于包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位。

而在自主化和法人化模式中，行政治理的主宰性減弱，社群機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)院戰(zhàn)略決策和控制上所發(fā)揮的作用逐漸加強(qiáng)。隨著公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的自主權(quán)逐漸增多，直到法人化和民營(yíng)化階段，公立醫(yī)院管理層獲得了充分的管理自主權(quán)。無(wú)論是在法人化還是在民營(yíng)化的治理模式下，公立醫(yī)院或轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院均為獨(dú)立法人，其以理事會(huì)（或董事會(huì)）為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，本質(zhì)上屬于社群治理的范疇，但其管理層的選聘及其工作受到職業(yè)經(jīng)理市場(chǎng)的影響。

在法人化的階段，公立醫(yī)院是一個(gè)公法人，而在民營(yíng)化之后，公立醫(yī)院既有可能轉(zhuǎn)型為非營(yíng)利性組織，也可以轉(zhuǎn)型為營(yíng)利性組織（即公司）。只要是非營(yíng)利組織，無(wú)論是公營(yíng)還是民營(yíng)的，其共同特征是利益相關(guān)者在法人治理中扮演著重要角色。利益相關(guān)者包括作為舉辦人的政府，包括醫(yī)院內(nèi)部人即管理人員和醫(yī)務(wù)人員，也包括醫(yī)院外部的社會(huì)人群，如債權(quán)人、消費(fèi)者（患者）、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商等。利益相關(guān)者治理是非營(yíng)利組織和公立組織法人治理的理論基礎(chǔ)，這一點(diǎn)當(dāng)然適用于公立醫(yī)院的法人治理。

但值得注意的是，無(wú)論是法人化，還是民營(yíng)化，行政機(jī)制依然對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)有重要的影響，這主要體現(xiàn)在政府對(duì)市場(chǎng)力量和社會(huì)力量的管制之中。正如下文所述，在法人化的治理模式之中，政府可以通過(guò)對(duì)政府理事的任命對(duì)公立醫(yī)院的法人治理產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

圖2 治理機(jī)制與公立醫(yī)院的組織變革模式

第二，收入來(lái)源或資金來(lái)源（funding?sources）這一領(lǐng)域，主要涉及醫(yī)院的收入來(lái)源于政府預(yù)算撥款，還是政府合同（即公立醫(yī)保支付），或是市場(chǎng)支付（即患者自付）。從政府行政撥款向政府購(gòu)買服務(wù)的轉(zhuǎn)變，正是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮積極作用的公共管理變革的核心內(nèi)容之一，而從如何行使權(quán)力到如何運(yùn)用合同，也正是公共管理者面臨的新挑戰(zhàn)之一。

在世行框架中，這一領(lǐng)域被稱為“市場(chǎng)暴露”（market?exposure），實(shí)際上具有誤導(dǎo)性。所謂“市場(chǎng)暴露”，實(shí)際上不僅僅涉及醫(yī)院的收入來(lái)源，而且也關(guān)涉到其他領(lǐng)域，例如藥品、器械、耗材采購(gòu)（圖2）。即便都是政府問(wèn)責(zé)，也存在市場(chǎng)暴露的程度問(wèn)題，在自上而下的政府問(wèn)責(zé)機(jī)制與基于合同的政府問(wèn)責(zé)機(jī)制中，市場(chǎng)暴露的情形與程度都大有不同。有鑒于此，本文認(rèn)為，在此處應(yīng)該用世行報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)的“收入來(lái)源”來(lái)替代“市場(chǎng)暴露”一詞。

收入來(lái)源這一領(lǐng)域單獨(dú)列出而非與第四個(gè)領(lǐng)域中主要涉及的財(cái)務(wù)管理合并在一起，原因在于收入來(lái)源實(shí)際上涉及到公立醫(yī)院的治理如何嵌入到國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的宏觀問(wèn)題。在單一付費(fèi)者體系下，公立醫(yī)院的收入主要來(lái)自公共醫(yī)保體系的支付，患者自付以及其他市場(chǎng)性支付（例如民營(yíng)健康保險(xiǎn)的支付）在醫(yī)院收入構(gòu)成中的占比微不足道；在多元付費(fèi)者體系中，市場(chǎng)性支付的占比則有所提高。

作為公立醫(yī)院治理的一項(xiàng)內(nèi)容，公立醫(yī)院與醫(yī)保體系的關(guān)系受制于醫(yī)保體系本身的治理格局。一般而言，單一付費(fèi)者體系具有行政化的特征，而多元付費(fèi)者體系的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和民營(yíng)健康保險(xiǎn)組織本身都是社群組織，它們的運(yùn)行在很大程度上受制于市場(chǎng)機(jī)制的制約。無(wú)論收入來(lái)源于行政機(jī)構(gòu)還是社群組織，也無(wú)論社群組織是非營(yíng)利性組織還是公司，隨著醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院與其付費(fèi)者的關(guān)系要么由公共契約模式所主宰，要么由私人契約模式所主宰。私人契約模式只是美國(guó)的特例，而公共契約模式則在絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家占據(jù)主導(dǎo)地位。這表明市場(chǎng)機(jī)制開始在單一付費(fèi)者體系中發(fā)揮越來(lái)越大的積極作用，這一點(diǎn)在英國(guó)全民公費(fèi)醫(yī)療的市場(chǎng)化改革中體現(xiàn)得尤為明顯。

第三，人事薪酬管理是公立醫(yī)院治理的一個(gè)重要領(lǐng)域，這一點(diǎn)不言而喻。世界銀行2003年的報(bào)告集中的一篇論文對(duì)此有所論述，但這一領(lǐng)域未能在世行框架中單列出來(lái)，難以凸顯其重要性。在醫(yī)療體制歐洲觀察室2011年的報(bào)告集中，人事薪酬制度以及更加廣泛的勞動(dòng)關(guān)系作為公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)活動(dòng)之一被納入微觀治理的范疇，其核心在于醫(yī)院的所有者（政府）、管理層與醫(yī)師工會(huì)的關(guān)系，而工會(huì)被視為參與到公立醫(yī)院治理過(guò)程中的一個(gè)重要利益?相關(guān)者。

就人事薪酬制度而言，行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制在不同的治理模式中所發(fā)揮的作用及其組合方式大有不同。在行政化的治理模式中，公立醫(yī)院管理層的任命和專業(yè)人員的聘用均由政府行政機(jī)關(guān)直接操辦，薪酬自然也有政府行政機(jī)關(guān)決定，工會(huì)和市場(chǎng)的作用微不足道。在自主化模式中，管理層的任命和薪酬依然由行政機(jī)制所主宰，但工會(huì)和市場(chǎng)在非管理層人事和薪酬上的作用增大。在法人化模式中，行政機(jī)制的作用主要體現(xiàn)在政府對(duì)公立醫(yī)院人事和薪酬的某些特殊管制之上，社群和市場(chǎng)機(jī)制在中觀和微觀層次上對(duì)公立醫(yī)院的人事和薪酬發(fā)揮著決定性的作用，其中社群機(jī)制的作用受制于公共部門工會(huì)與國(guó)家、公立組織之間的三角關(guān)系，而市場(chǎng)機(jī)制的作用主要體現(xiàn)在民營(yíng)部門的人力資源管理逐漸被引入到公立醫(yī)院之中。在民營(yíng)化模式中，醫(yī)院中的勞動(dòng)關(guān)系主要受到勞動(dòng)力市場(chǎng)的制約，而在各國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)受到管制的程度，要高于其他要素市場(chǎng)，而勞動(dòng)力市場(chǎng)管制的性質(zhì)和程度具有多樣性。

第四，運(yùn)營(yíng)管理權(quán)與剩余索取權(quán)的配置屬于公立醫(yī)院微觀管理的范疇，在學(xué)術(shù)界一直是在醫(yī)療行政管理（health?care?administration）領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容，現(xiàn)在也成為治理領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容。公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)包括很多方面，除了涉及到利益相關(guān)者較多而較具有特殊性的人事薪酬制度之外，主要包括財(cái)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全、營(yíng)銷、職場(chǎng)安全與衛(wèi)生、公共關(guān)系和法律事務(wù)等諸多子領(lǐng)域，每一個(gè)子領(lǐng)域都具有專業(yè)性和技術(shù)性。

第五，藥品、器械、耗材采購(gòu)權(quán)實(shí)際上屬于物流管理的重要內(nèi)容，而物流管理是日常運(yùn)營(yíng)的組成部分之一。本文之所以將物資采購(gòu)權(quán)拿出來(lái)，使之成為一個(gè)單獨(dú)的維度，原因在于這一維度涉及到公立醫(yī)院醫(yī)院之外的利益相關(guān)者，主要是政府和供應(yīng)商。在行政化和自主化的模式中，政府不僅有可能進(jìn)行價(jià)格管制，而且還有可能直接參與招標(biāo)采購(gòu)，而在法人化和民營(yíng)化的模式中，價(jià)格管制一般會(huì)解除，采購(gòu)權(quán)成為醫(yī)院管理自主權(quán)的一部分，各種市場(chǎng)化的集中采購(gòu)成為醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的工作之一。

第六，社會(huì)功能的行使也是公立醫(yī)院以及民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的重要內(nèi)容之一。在世界各國(guó)，與國(guó)有企業(yè)相類似，公立醫(yī)院設(shè)立的初衷之一就是為了達(dá)成一些社會(huì)目標(biāo)，這在中國(guó)的語(yǔ)境中常常被稱為“公益性”，但其所指卻時(shí)常是含糊不清的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來(lái)看，公立醫(yī)院所履行的社會(huì)功能包括公共物品和正外部性物品的提供，但這類物品的邊界并不確定，常常會(huì)隨著技術(shù)、制度和結(jié)構(gòu)的變遷而變化。世界銀行2003年的報(bào)告集列舉了如下若干公共物品（如醫(yī)學(xué)教育和科研、流行病監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持、面向患者和社區(qū)的健康教育）和若干具有正外部性效應(yīng)的物品（如計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育和傳染病防治）。為低收入民眾提供免費(fèi)或高補(bǔ)貼的醫(yī)療服務(wù)，也是公立醫(yī)院額外的一項(xiàng)社會(huì)功能。

在行政化和自主化模式中，社會(huì)功能的行使往往通過(guò)自上而下的行政機(jī)制來(lái)推進(jìn)，而公立醫(yī)院的管理層在這方面缺乏管理自主權(quán)。在這兩個(gè)模式中，公立醫(yī)院社會(huì)功能行使的差別在于政府是否為社會(huì)功能單列預(yù)算并單獨(dú)設(shè)置績(jī)效考核辦法，這一點(diǎn)在行政化模式常常并不明確，受制于制度化程度較低的命令與控制。進(jìn)入到法人化模式之后，公立醫(yī)院的部分社會(huì)功能，尤其是為低收入者提供的醫(yī)療社會(huì)安全網(wǎng)功能，轉(zhuǎn)移給了政府設(shè)立的醫(yī)療救助體系，而其他社會(huì)功能的行使轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院法人社會(huì)責(zé)任的行為。公立醫(yī)院民營(yíng)化之后，法人社會(huì)責(zé)任行為成為組織戰(zhàn)略管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

第七，問(wèn)責(zé)制度的運(yùn)作是公立醫(yī)院治理的重要內(nèi)容之一，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部人員的激勵(lì)至關(guān)重要。問(wèn)責(zé)制度可大致分為三類：政府問(wèn)責(zé)，通過(guò)自上而下的績(jī)效考核體系來(lái)完成；社會(huì)+市場(chǎng)問(wèn)責(zé)，通過(guò)專業(yè)協(xié)會(huì)、審計(jì)機(jī)構(gòu)和評(píng)級(jí)認(rèn)證機(jī)構(gòu)來(lái)協(xié)調(diào)、約束公立醫(yī)院的運(yùn)作；管理問(wèn)責(zé)是醫(yī)院內(nèi)部制度，主要通過(guò)各種規(guī)章制度的建立和完善來(lái)影響其人員的行為。

在行政化模式中，政府問(wèn)責(zé)發(fā)揮主導(dǎo)作用，而專業(yè)協(xié)會(huì)、審計(jì)機(jī)構(gòu)和評(píng)級(jí)認(rèn)證機(jī)構(gòu)要么是政府主辦的，要么是政府把控的，公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度的建立和修訂往往也需要政府審批。在自主化模式中，管理問(wèn)責(zé)制度的建立和完善日益成為公立醫(yī)院管理自主權(quán)擴(kuò)大的工作內(nèi)容，而專業(yè)協(xié)會(huì)、審計(jì)機(jī)構(gòu)和評(píng)級(jí)認(rèn)證機(jī)構(gòu)也從行政化組織轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立法人，社群機(jī)制開始發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用，但政府問(wèn)責(zé)的行政化傾向并未減弱。

進(jìn)入法人化和民營(yíng)化模式，政府問(wèn)責(zé)依然發(fā)揮作用，只不過(guò)其作用方式從行政機(jī)制占主導(dǎo)轉(zhuǎn)型為行政化管制與市場(chǎng)化合同約束的并行不悖；管理問(wèn)責(zé)成為醫(yī)院管理自主權(quán)行使的完整領(lǐng)域；社會(huì)+市場(chǎng)問(wèn)責(zé)則成為多元法人主體之間的制度化關(guān)聯(lián)性活動(dòng)，日益呈現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)化的特征。這一轉(zhuǎn)變并不限于公立醫(yī)院，而是遍及整個(gè)公共部門。由此，公共部門的網(wǎng)絡(luò)治理成為公共管理研究領(lǐng)域的前沿課題之一。

增進(jìn)市場(chǎng)?激活社會(huì)?創(chuàng)新政府

無(wú)論是在有關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治生活的治理研究還是在公共政策爭(zhēng)論之中，我們常常見到國(guó)家與市場(chǎng)、國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系成為論辯的主線，但是既有文獻(xiàn)中這一主線一方面很少將國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)的三角關(guān)系納入到一個(gè)完整的分析框架，另一方面常常把論辯焦點(diǎn)放在國(guó)家、市場(chǎng)、社會(huì)行使職能的邊界，而忽視了國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)作為三種治理機(jī)制的相互協(xié)同問(wèn)題。

筆者曾就產(chǎn)業(yè)政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策以及社會(huì)政策撰寫了一些論文，強(qiáng)調(diào)在重視國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系尤其是政府職能的邊界之外，還應(yīng)該關(guān)注社會(huì)的作用，以及行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的協(xié)同。如果能將增進(jìn)市場(chǎng)、激活社會(huì)、創(chuàng)新政府，亦即在市場(chǎng)機(jī)制、社群機(jī)制和行政機(jī)制如何相得益彰上做文章，福利國(guó)家的改革與發(fā)展才能走上健康發(fā)展之路。

作為福利國(guó)家改革與發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，公立醫(yī)院的治理變革是一個(gè)全球性的議題。為考察這一議題，我們首先需要理解行政、市場(chǎng)與社群機(jī)制在公立醫(yī)院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立醫(yī)院治理模式的多樣性。行政機(jī)制的運(yùn)行特征是命令與控制，市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)行特征是選擇與競(jìng)爭(zhēng)，社群機(jī)制的運(yùn)行特征是信任與監(jiān)督。

為此，本文構(gòu)造了一個(gè)概念框架，將國(guó)家-市場(chǎng)-社會(huì)三部門治理主體的行動(dòng)以及行政、市場(chǎng)、社群機(jī)制的相互作用，完整地整合起來(lái)，并依此來(lái)分析公立醫(yī)院七個(gè)領(lǐng)域中的運(yùn)作情況，包括主要涉及決策權(quán)與控制權(quán)配置的法人治理結(jié)構(gòu)，涉及公立醫(yī)院與醫(yī)保體系關(guān)系的收入來(lái)源、人事薪酬制度、運(yùn)營(yíng)管理權(quán)與剩余索取權(quán)配置、物流管理中藥品、器械、耗材采購(gòu)權(quán)、社會(huì)功能的行使和問(wèn)責(zé)制度的建立。無(wú)論在哪一個(gè)領(lǐng)域，行政治理、市場(chǎng)治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式發(fā)揮著作用，并且相互作用，從而形成了行政化、自主化、法人化和民營(yíng)化的治理模式。

這一概念框架，不僅將國(guó)家-市場(chǎng)-社會(huì)的關(guān)系一并納入分析，而且區(qū)分了國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)作為治理主體所產(chǎn)生的職能邊界劃分問(wèn)題和作為治理機(jī)制所產(chǎn)生的協(xié)同治理問(wèn)題，從而將既有文獻(xiàn)中相關(guān)分析框架加以拓展并精細(xì)化，為更有效地對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的全球性公立醫(yī)院治理變革進(jìn)行比較研究，打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

盡管公立醫(yī)院去行政化是全球性的大趨勢(shì)，市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制在公立醫(yī)院治理的諸多領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用的空間越來(lái)越大，但這絕不意味著行政機(jī)制的消除。對(duì)于公立醫(yī)院的治理變革來(lái)說(shuō)，真正的問(wèn)題并不是減少甚至消除政府干預(yù)，而是政府干預(yù)能否以順應(yīng)甚至強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制-社群機(jī)制，而不是破壞、扭曲甚至取代市場(chǎng)機(jī)制-社群機(jī)制的方式來(lái)進(jìn)行。探尋行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制良性相互作用的協(xié)同治理之道，是公立醫(yī)院改革研究的核心。