三問醫生參會

文/楊長青

2017年11月，因贊助醫生乘坐商務艙參加國際學術會議，上海施貴寶被上海市楊浦區市場監督管理部門沒收了違法所得772536.25萬，且單獨罰款10萬元。此處理放在一家大型醫藥企業身上，于其獲利水平而言可能不算什么，但是，這一事件傳遞出來的信號卻不可小覷。近兩年，隨著監管政策收緊，藥企和醫療的關系如驚弓之鳥。此事一出，恐怕兩者關系又要雪上加霜。業內人士也難免疑慮，以后的學術會議，醫生還能不能愉快地和藥企一起“玩?！?？如果能，那有沒有什么明確的規定？如果不能，接下來的學術會議是不是就不開了？還是有別的費用支出途徑呢？

學術會議能否不開

醫生參加學術會議，其本質在于更新醫療知識，以促使自身和所在醫療機構的救治能力與世界保持同步。這種知識更新的常態性、周期性和終身性是別的行業和職業難以相提并論的。這一特征決定于醫療的三個基本特征：疾病救治的不確定性、醫療服務的不可存儲性以及醫療知識的不對稱性。正是因為這三個特點，針對疾病救治的醫療知識始終處于不斷更新的狀態。

然而，由于醫療隊伍本身也是生命體，受身體健康、壽命等因素影響，這個群體掌握和占有的醫療知識的多少，成為其能夠提供的醫療照護工作的廣度和深度的標準。每個時代醫療水平高低的根本差異并不完全在于當時世界發現了多少醫療知識，而是取決于這些醫療知識在醫生群體中的分布情況，如果是相對均質、規范的分布，那么醫療體系的救治能力就會相對較高，否則，整個醫療體系就會出現救治的斷點、漏點等問題。

此外，也正是由于醫療知識處于不斷更新中，醫療知識的分布就處于一個不均衡的狀態，這種醫療知識的不均衡在醫療不同科室之間存在，就是同一科室內部也會存在。這種狀態恰恰表明在同行之間存在著私人優勢信息的存在，這就需要醫療知識的傳播與擴散，而且要做到及時、有效。

高救治能力要求醫療知識相對均質分布；而醫療知識則處于絕對的不均衡狀態，再加上醫療隊伍存在信息的私人優勢。這三點決定了醫生隊伍是不能不進行學術交流和進修的，而參加學術會議就是將私人優勢普及均衡，最為通行的方式。

如果說醫療創新、新藥研發等是新醫療知識增加的必由之路，那么學術會議和進修，則是醫療知識傳播、傳承、傳揚最為重要的傳統渠道，由于醫療技術的私密性和人身依附特征，這種傳播和傳承的方式，短期內還是沒有辦法顛覆，而且可復制性也實在難以有效倍增爆發增長，因此，醫生通過參與學術會議和進修的方式來獲得新的醫療知識和技能的方式方法，還必須延續下去。

楊長青泰康仙林鼓樓醫院副院長

院長語錄

國內現有公立醫院的薪酬績效制度中，實際上并沒有將醫師掌握的知識技能和其所獲得的回報之間建立關聯。

醫生參會費用究竟誰來負擔

學術會議還要繼續參加，如果藥企贊助的路被徹底堵死，醫療知識更新到底應該由誰來付費呢？

付費的一般原則在于誰受益誰承擔。從醫生參加學術年會來看，短期直接受益的是醫生本人，因為醫生獲得了更多的醫療知識，提高了醫療技能，擴展了醫療服務能力，可以服務更多患者，獲取更多獲得收益的機會，因此，醫生應該是付費方。與此同時，醫療機構也是受益者，通過醫生的服務，醫院的醫療設備、空間、技術護理團隊等都得到了運用，獲得了向患者收取費用的機會，因此醫療機構也應該是付費方。所以，這兩者為醫生參加學術會議和進修付費應該都是合規合法的。那么還有沒有別的獲益者呢？有，比如在這次事件中出現的藥企，也是重要的獲益方，因此他們也有動力來付費，只是這種獲益，由于身份的跨界，帶來利益的混同，造成利益沖突的問題存在，所以才造成了因為商業賄賂遭到處罰的結局。

那么現實的問題來了，為什么醫院和醫生不愿意承擔醫生參加學術會議的費用呢？客觀地講，醫院不愿意承擔醫生參加學術會議的說法，不見得能被醫療機構承認。一些發展狀況良好的醫院，每年也是會安排相當多的醫生外出學習和進修，也會自己舉辦相應的學術會議進行同行交流，互通有無，推動醫療發展。這些工作實際上是醫院打造自身品牌，進行自身營銷的一部分，醫療機構預留相應的費用，醫生參加學術會議和進修一般也都不會有大問題。事實上，問題就是出現在醫生有意愿參加，而醫院沒意愿或沒能力配合落實學術會議和進修的安排。那么在這種情況下，醫生有意愿和有能力承擔這些費用嗎？

有無良好薪酬機制助力合理自付

在國內現有公立醫院的薪酬績效制度中，實際上并沒有將醫生掌握的知識技能和其所獲得的回報之間建立關聯性，因此只能籠統地推斷醫生進修和參加學術會議對于醫療有幫助、可以提升醫療質量，拓展醫療服務范圍，有助于醫療能力提高等等。而且，由于公立醫院工資總額管控等管理措施，實際上醫生能夠拿到手的陽光收入也是有限，與動輒幾萬元的國際差旅費用相比，實在是會成為非常沉重的負擔。這也是現在醫生自己承擔學術會議費用最大的困擾。

沒有項目，或者沒有出處，或者負擔太重。新的出路在哪里？采取新的績效薪酬制度，比如PF醫師費制度，或可解紛擾。

在PF醫師費的績效薪酬體系中，醫生的醫療能力與其所具備的醫療知識和技能存在非常嚴格的正相關關系。每一位醫生獲得薪酬績效都與他所具備的醫療照護能力相關。針對其能夠提供的醫療服務的項目，根據技術的難易程度、醫生所需要投入的時間和精力、面臨的風險和責任等不同，對每一項醫療照護項目都給予合適的單價或者費率。這樣一來，每一位醫生服務患者的項目取費匯總后就會得到自己的薪酬績效。同時，每一位合格的醫生都會有一個詳細的職務行使權清單，這個清單，其實就是醫生能夠被授權向患者提供醫療照護的知識庫，科室內所有醫生的職務行使權清單匯總起來就是一個科室的醫療照護能力，醫院所有科室的醫生職務行使權清單匯總起來就是一個醫院的醫療照護能力，也就是這個醫院所能夠提供的醫療救治能力的最大范圍。因此，在PF醫師費這一薪酬績效模式下，醫生參加學術會議和進修，不能是模糊的，是要有明確的標的來參加，而同時作為受益人，是要自己承擔這一費用的。

在臺灣長庚紀念醫院，針對醫生出境進修和參加學術會議，是分為三種情況來處理：第一種是醫院要開展新項目的科室，擴大醫院影響力，打造醫院品牌等，需要醫生通過學術會議或者進修來得到相應的技能和影響力，在這種情況下，由醫院提出來，就由醫院承擔相應的費用。第二類是由醫生提出來要參加的學術會議和進修等，如果是用自己的假期參加，原則上都是要自己承擔的，醫院每年會單獨給醫生一定的學術假，但是請學術假會影響開診，進而影響醫生的收入，實際上還是要醫生承擔了相應的費用。第三類則是在PF醫師費的重分配體系，為了相對降低科室內收入分配差距，實行“天花板”（Ceiling）機制，也就是高限管控機制，按照PF醫師費計算，超過Ceiling的收入部分，有一部分歸入超限基金，這部分錢是可以給全院的醫生進行出國進修和參加學術會議使用的，這部分錢由醫生組成的委員會來管理，可以比較好地根據醫院整體學科發展的規劃來落實學術會議、進修安排等工作。

總而言之，即使沒了贊助，醫生的學術會議也要參加，國際進修也不能停，但是要有相應的主體和機制來落實這一必須承擔的責任，才能夠為醫療的高水平發展保駕護航。