三級醫院康復蓄能

文/本刊記者 吳佳男

“未來，全市所有三級醫院都將開設康復醫學科。”2017年12月12日下午，北京市人民政府新聞辦公室聯合北京市衛生計生委召開康復醫療服務體系建設新聞發布會。北京市衛生計生委康復護理處處長郗淑艷在會上作出以上表述。

會后接受《中國醫院院長》采訪時，郗淑艷指出，北京市目前已設置康復科的醫療機構有200余家，但其中一些存在“有門診，無床位”、人才不足等情況。政策和信號已然明朗，下一步，醫院應該提升康復發展意識，打造完備的三級康復體系。

政策日漸明朗，北京市政府未來數年將在人、財、物等投入上加大支持。到2020年，北京市有意建成政策、機制和體系完善的康復服務體系，貫穿三級醫院、二級醫院和社區的服務鏈條。

在這一鏈條中，三級醫院康復科將如何定位，起到哪些作用？這是接下來，北京地區三級醫院管理者需要思考的問題。

北京市第一康復醫院近年成果頗受關注。

三級醫院康復蓄勢

2017年下半年開始，北京市衛生計生委展開了對三級醫院的摸底調查，以期制定更為完善、科學的康復醫學科評估標準，力推更多醫院開設這一科室。

號令三級醫院之前，北京市各級政府、市衛生計生委也已規劃出了二級醫院和一級醫院的康復版圖。2016年以來，北京12家二級和一級醫療機構成功轉型康復。

那么，三級醫院康復科在幫扶鏈條中如何定位？

以腦損傷或腦卒中為例，中國人民解放軍第306醫院康復醫學科副主任醫師李茜闡述了個人對這一體系的理解：患者腦損傷后住院5～7天，此為急性期；此后，進入急性期康復，即在三級醫院康復科，由康復專家負責，以康復目標為導向，多學科參與的康復過程，不超過30天；在亞急性期康復期，患者應被轉入二級康復專科醫院，通過強化康復訓練促進功能恢復，不超過兩個月；其后為維持性康復期，患者回到社區或家中，由基層的一級醫療機構進行管理。“整個過程，急性期康復成功與否至關重要”。

北京西城區展覽路醫院（北京市第一康復醫院）院長王雪松也認為，只有正確認識了三級康復體系的理念，才能更好定位三級醫院康復科的發展路徑。“很多人都認為康復類醫院分為一、二、三級，這是錯誤的，這也不是國家和北京市想要創建的康復體系概念。康復分急性期、亞急性期和穩定期，任何級別綜合醫院的康復科，解決的都應是急性期康復。”

原廣東省衛生計生委巡視員廖新波在接受記者采訪時表示，成熟的三級醫院康復科，應實現疑難雜癥處理、技術引領和培訓等功能，做到康復前移。他舉例，“急性期康復，有時指的就是床邊康復。比如呼吸康復過程中，康復醫師應在患者下床前主動介入，進行‘拍背’等處置，等患者可以下床時，這一康復已經完成。”

廖新波所舉此例，實際上引出的是三級醫院康復科應承擔的職責、定位和分工：通過疾病急性期早期介入，組織臨床科室間密切配合，最終實現康復與臨床的一體化的同時，科室的深度介入，對于緩解大醫院“戰時狀態”，分流住院患者具有重要作用。此外，可進一步打通患者下沉渠道，盤活二級醫院存量，更好利用閑置資源，最終使更多康復患者得到有效和實惠的治療。“這也將真正體現分級診療的意義。”

困難重重但前景可期

盡管業界公認發展康復的前景光明，但是三級醫院康復科室發展并不盡如人意。在很多醫院，康復科處于邊緣位置。

“電動汽車又綠色又環保，用的人仍然很少。”首都醫科大學附屬北京康復醫院院長席家寧以這一比喻說明了個中原因。“首先，綜合醫院的臨床醫學已然很成熟，很安全，獲得的醫保支持大，收入較高，難以‘分心’康復；同時，康復醫療成本高，設備需求多，場地要大，再加上人才和醫保等因素制約，很多醫院在發展過程中左右為難。”

席家寧補充說明，很多三級醫院目前設置了康復科，但受醫院的發展戰略定位影響較大。“例如在某些以心血管或神經外科等學科立院的醫院中，哪個科室重要，哪個邊緣，不言自明。”

美國醫學院國際院士、南京醫科大學康復醫學院院長勵建安此前在接受本刊記者采訪時也曾表示，康復醫療其實涉及所有科室，其發展取決于醫院管理者如何認識康復醫療的價值。他指出，發展康復醫學，價值體現在三個方面。一是明確的社會效應。康復會讓患者生活質量更好，出院后的后續醫療服務更好。二是巨大的醫學價值。臨床各科室有康復的早期介入，無疑將取得更好的臨床療效。三是康復醫療的經濟價值。康復醫療同樣是以服務收費為核心的學科，政府在提倡大健康概念，在收費標準得到調整、各方支持加大力度后，經濟效益也并非大的問題。

遺憾的是，并非所有醫院管理者或康復科醫護人員都能深切意識到以上幾點。

2017年12月，首屆中國康復醫學會年會上，中國康復醫學會會長方國恩提到了“大康復觀”，認為要秉持康復前移、全程協同、康復與治療融合的理念。

“三級醫院康復科建設的最大問題，是管理者和醫護人員的理念問題。”一位曾對梅奧醫療集團的康復治療有所研究的專家告訴記者，在美國，康復醫護人員通常較早介入患者前期診療，也已真正實現與臨床醫技體系的高度融合。“但在國內，首先是康復理念的缺失。例如在患者骨科術后，醫護人員很少會提醒患者在急性期站起來活動，往往順著患者和家屬的思路，任由患者在病床上坐臥，錯失康復良機。”

在王雪松看來，基于各種考慮，北京多數三級醫院管理者和基層醫護人員康復理念覺醒較早。“很多三級醫院已建立轉診通道，在患者度過急性期后，會及時向下轉診。”他認為，這得益于北京市相關部門此前的布局。

“此前公立三級醫院設立康復科較為被動，是因為大家都沒有理解臨床醫學與康復醫學間轉化的原理。今后，大醫院的每個科室，也都應同時是康復科。”席家寧表示，這一基礎上，接下來，政府部門還要解決兩個問題：一是明確康復分級的依據，“是疾病的‘疾’還是醫院的‘級’”；二是重新規劃三級醫院下轉患者后，康復醫院和社區“收支兩條線”的解決辦法。

席家寧認為，“康復醫學正在進入新的發展階段。”