咪達唑侖、氯胺酮單獨與聯合靜脈注射對小兒全麻術前焦慮的影響

呂 微，張素紅，徐 凌

（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院，遼寧 大連 116012）

大部分兒童在手術麻醉前會表現出沮喪、焦慮、不安等情緒，這與和父母分離、醫療操作、環境等因素有關。這些情緒不僅會影響麻醉，而且會產生術后譫妄、精神障礙，甚至增加感染幾率、影響術后恢復，同時也增加在PACU（post anesthesia care unit）的停留時間。因此，在麻醉前對患兒進行心理及藥物的干預尤為重要。很多藥物能夠減輕術前焦慮，例如抗膽堿能藥，阿片類藥物，巴比妥類藥物，苯二氮卓類及氯氨酮。苯二氮卓類藥物咪達唑侖具有鎮靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘作用，呼吸抑制輕，是較理想的小兒術前用藥[1-2]。氯胺酮是目前臨床上唯一具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥,它是中樞興奮性氨基酸遞質谷氨酸受體的特異性阻斷劑,能夠阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮質的傳導,引起意識模糊,短暫性記憶缺失,同時產生良好的鎮痛作用[3]。對于術前有靜脈留置針的患兒，靜脈給藥更有優勢。本研究分別比較三種給藥的方式的對減輕患兒術前焦慮的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用隨機、對照研究，經倫理委員會允許，選擇2015年2月～8月90例全麻下行擇期腹腔鏡疝氣手術患兒，年齡1～4歲，美國麻醉協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，排除術中發生出血，呼吸抑制，對研究藥物過敏等病例。患兒隨機分為3組（每組30例），M組靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg，K組靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，M+K組靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg+氯胺酮0.5 mg/kg，術前10 min，患兒在家長陪伴下靜脈給藥。行為評價依據行為類型4分表，見表1，鎮靜評分依據改良警覺/鎮靜（MOAA/S）評分表，見表2。

表1 行為類型4分表Table1 Behavior type scale

1.2 觀察項目 記錄3組給預藥前、預給藥后、麻醉誘導前、入PACU后4個時間點的行為類型和MOAA/S鎮靜評分。記錄3組預給藥后、麻醉誘導前、麻醉誘導后5 min和氣管插管時4個時間點的平均動脈壓，心率，血氧飽和度。麻醉誘導丙泊酚0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，羅庫溴氨0.6 mg/kg，行氣管插管，50%氧氣2.5%～3%七氟醚維持麻醉。手術結束，停止吸入，記錄手術時間。患兒出現體動后拔管。拔管時間為停止吸入藥到拔管，記錄拔管時間。蘇醒時間為到達PACU到出PACU。出PACU標準為Stewards評分5/6分。

表2 MOAA/S鎮靜評分表Table2 Modified observer's assessment of alertness/sedation scale(MOAA/S)

1.3 統計學方法 采用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析,計量資料以表示,3組均數差異的假設檢驗采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法，計量資料符合單向有序條件時,采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。統計學顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 3組全部90例患兒，基本數據，手術時間，手術種類差別比較無統計學意義，見表3。

表3 3組患兒一般情況和手術、拔管、蘇醒時間比較Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

表3 3組患兒一般情況和手術、拔管、蘇醒時間比較Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

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2.2 3組各時點血壓、心率及血氧飽和度比較 a表示K組心率升高與其它兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組各時間點血壓、心率及血氧飽和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

表4 3組各時間點血壓、心率及血氧飽和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

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2.3 3組在靜脈給藥前行為類型上比較差異無統計學意義。預給藥后，K+M組行為依從性好于其他組（P＜0.001），麻醉后3組行為類型差異無統計學意義，見表5。

2.4 60例患兒出PACU時蘇醒評分均達到5或6分。預給藥后和麻醉誘導前鎮靜程度與之前明顯不同，聯合用藥組明顯好于其他兩組（P＜0.001），見表6。

3 討論

外科手術和麻醉會給患者和家長帶來很大壓力，導致患兒術前焦慮進而引起很多生理和心理上的問題，例如，厭食，噩夢，尿床，對醫生、醫院產生恐懼。因此對于手術患兒都應該術前給予心理及藥物干預，以減輕術后焦慮，防止出現心理問題和行為改變[4-5]。良好的術前用藥應該具備以下主要特征:給藥方法簡單、起效快、作用時間短、無明顯的不良反應[1-2]。有報道認為,咪達唑侖和氯胺酮的聯合應用是最有效的術前用藥方法[6]。我們對咪達唑侖0.08 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg和咪達唑侖0.04 mg/kg聯合氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射對減輕手術患兒緊張和焦慮的有效性和安全性進行評估，得出聯合用藥比其余兩組提供更有效的鎮靜。聯合用藥組比其余兩組行為類型更合作，依從性更好。很多學者進行咪達唑侖和氯胺酮術前用藥的研究，聯合用藥也很有很多報道，多以口腔或鼻內形式給藥，這些研究結果各有不同，曾橫宇等人在2011年的研究中，比較口服咪達唑侖（0.5 mg/kg）和口服咪達唑侖（0.5 mg/kg）加氯胺酮（3 mg/kg），在與父母分離、接受靜脈穿刺時的精神評估，認為聯合用藥優于單獨口服咪達唑侖[7]。另一項2011年發表的研究評估口服咪達唑侖，氯胺酮及聯合使用的鎮靜效果，在給藥20 min后聯合給藥的鎮靜深度更好，30 min后咪達唑侖組的鎮靜深度和聯合用藥組類似[8]。與本研究得出的結論有相同之處，聯合用藥能夠較快的達到需要的鎮靜深度。表1中，氯胺酮組心率增加，這與其他研究中氯胺酮的擬交感作用一致[9]。在本研究中，我們發現患兒術前咪達唑侖0.04 mg/kg聯合氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射能夠更快達到需要的鎮靜深度，獲得更好的行為依從性，效果優于單獨使用咪達唑侖0.08 mg/kg，和氯胺酮1 mg/kg。

表5 3組各時間點行為類型例數Table5 The behavior type scores at each time points in each group

表6 3組各時間點鎮靜評分例數Table6 The sedation score at each time point in 3 group

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