低劑量MDCT篩查高危人群早期肺癌的研究

韓 峰，陶景山，劉 斌，李成相，梁祝紅

（江蘇省濱海縣人民醫院放射科，江蘇 鹽城 224500）

隨著人口老齡化及多種致病因素影響，肺癌發病率逐年遞增，高居癌腫之首。據研究，約2/3的患者就診時已出現區域或遠處轉移,中晚期肺癌的5年生存率僅為10%左右[1]，而早期肺癌（Ⅰ期）經積極治療，5年生存率可達60%～90%左右,在生存率方面早期肺癌與中晚期肺癌存在明顯的差異，所以對于肺癌高危人群而言，能夠及時有效的早期診斷、早期臨床干預，對其生存率的提高至關重要。隨著人們健康意識的提高，對健康人群特別是肺癌高危人群行影像學篩查顯得尤為重要，然而，因為CT具有輻射的固有特性[2]，限制其在人群體檢方面的應用，本文通過對比常規劑量及低劑量螺旋CT在篩查高危人群早期肺癌病灶數目、病灶細節顯示、受檢者所受劑量方面的差異，初步探討低劑量螺旋CT篩查早期肺癌在高危人群方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者資料：搜集濱海縣人民醫院體檢中心肺癌高危人群870例，受檢人群年齡40～74歲，年齡（57±8）歲。無任何呼吸系統癥狀，其中男412人，女458人。

納入標準：所有受檢者均為40歲以上人群；有吸煙史（吸煙每年至少大于300支，或者吸煙20年以上者）、被動吸煙史；家族肺癌病史以及職業病接觸史等肺癌高危人群。

排除標準：已經被確診為原發性肺癌或肺部有惡性腫瘤轉移者，曾有胸部手術病史者。

1.2 檢查方法 本次研究通過本院倫理審查委員會批準，在檢查前，讓受檢者充分了解注意事項，并簽署知情同意書。檢查前將受檢者身上所用干擾圖像質量的異物去除，培訓受檢者呼吸，受檢者采取仰臥位頭先進體位，雙臂置于頭兩側，檢查于平靜呼吸時屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，一次完成掃描，掃描時間平均3～4秒。

使用設備：64-MDCT（Bightspeed 美國GE）。

低劑量MDCT掃描參數：管電壓120 kV,管電流25 mAs，準直器寬度1.25 mm，螺距1.375 mm，常規5 mm層厚，重建間隔1.25 mm，采用標準算法重建。

常規劑量MDCT掃描參數：管電壓140 kV,管電流120 mAs，準直器寬度1.25 mm，螺距1.375 mm，常規5mm層厚，重建間隔1.25 mm，采用標準算法重建。

窗寬窗位選擇：肺窗：窗寬：1 500，窗位-500；縱隔窗：窗寬350，窗位50。

1.3 影像資料分析與統計學方法 所有患者數據傳至ADW4.6工作站，由兩名高年資醫師對原始薄層圖像及MPR圖像進行觀測分析，記錄病灶數目、形態，良惡性傾向，患者所受輻射劑量等，當診斷意見存在分歧時，通過討論并結合臨床醫師意見，最終取得一致意見。統計工具使用SPSS 17.0。對常規劑量與低劑量兩種方法對病灶檢出率比較使用χ2檢驗，P值取0.05。對常規劑量與低劑量兩種方法對病灶良惡性判讀使用相關一致性分析，P值取0.05。

2 結果

2.1 低劑量MDCT掃描與常規劑量MDCT掃描兩者輻射劑量存在統計學差異，低劑量組輻射劑量顯著低于常規劑量組，見表1。

表1 常規劑量MDCT與低劑量MDCT輻射劑量的比較Table1 Comparison of Radiation Dose between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.2 常規劑量組450例共檢出622枚，其中經病理確診肺癌6例。低劑量組420例檢出結節612枚，其中經病理確診肺癌4例。低劑量MDCT與常規劑量MDCT比較，肺癌檢出率比較差異無統計學意義，見圖1、表2。

圖1a體檢發現左上肺結節，圖1b 3個月后隨訪圖像Figure 1a-1b Female,53 years oldFigure 1a Lobe lung nodule was found in left upper,Figure 1b The same nodule was found with low dose protocol after 3 months

表2 常規劑量MDCT與低劑量MDCT病灶檢出率的比較Table2 Comparison of Lesion detection rate between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.3 低劑量MDCT與常規劑量MDCT在病灶良惡性判讀方面比較,兩者相關系數（R=0.87,P=0.001）。說明上述兩種方法在病灶良惡性判讀方面無明顯差異。低劑量方法可以代替常規劑量方法。

3 討論

如今，肺癌已經成為全球發病率第一的惡性癌腫，并且肺癌也是我國導致死亡的主要惡性癌腫之一。肺癌高危人群無疑是最需要重視的，對他們進行胸部篩查，盡早發現病灶，及時臨床干預，能顯著提高治療效果，改善生活質量，提高患者生存率。

3.1 肺癌篩查常用影像方法比較 肺癌的臨床診斷大部分要依賴影像學檢查，影像學檢查方法包括X-RAY和CT[3]。長期以來，X-RAY在肺部病變檢查方面起著主導地位，但是X-RAY對肺部小病灶顯示存在很大的缺陷，X-RAY檢查有助于發現早期周圍型肺癌，但是敏感性低，檢出率只有5%[4]，尤其是小病灶的敏感性更低，很大部分呈陰性表現，X-RAY圖像重疊，部分病灶難以顯示，漏診率較高，臨床上患者來就診，當胸片上發現病灶時患者大部分到了中晚期，已經失去治療的最佳時間，雖經手術、放化療及生物治療，患者5年生存率仍然很低。早期肺癌在胸片上難以發現，病灶漏診存在兩方面的原因：首先，早期肺癌與病灶周圍正常的肺組織對比度差異較小。其次，病灶影像與正常組織圖像相互重疊，當病灶位于心影縱膈后方、膈肌后方或者肺門等部位時，病灶難以顯示，當受檢者合并有胸腔積液或肺不張時，病灶也不易被發現，有時側位胸片上，病灶在脊柱及主動脈旁也顯示不清，所以隱匿部位極易造成漏診[5]。

3.2 MDCT低劑量篩查可行性研究 隨著CT的普及，能檢測出更多更小的病灶，特別是隱匿部位的病變，有研究提出用CT替代X-RAY作早期肺癌篩查，可是胸部CT檢查存在輻射性，一次胸部X-RAY檢查輻射劑量約為0.15 mSv[6]，一次胸部常規掃描劑量約為10～15 mGy，根據國際放射防護委員會的研究指出，輻射劑量導致遺傳性疾患及誘發腫瘤是沒有上限的，可見受檢者患癌癥及遺傳性疾患與所受輻射劑量是正相關的，輻射劑量越大，危害越重。國外有學者對劑量相關性進行研究，得出多次檢查所受的輻射劑量可提高受檢人群患癌癥的基線水平，雖然大部分受檢者射線誘發癌腫的風險性不高，但是有少部分受檢者由于頻繁檢查CT，患癌腫的潛在風險較高[7]。所以常規劑量CT未能在胸部體檢方面廣泛應用。隨著CT設備的更新換代及軟件技術的提高，各大設備廠家開發出各種降低輻射劑量的方法，由于肺為含氣組織，本身具有優良的天然對比，適當降低曝光條件不會對病灶顯示造成重大影響，在滿足診斷的前提下，適當的降低機器的管電壓kV、減少機器的有效mAs，采用較大的螺距掃描，可減少曝光量，使低劑量篩查成為可能[8]，低劑量MDCT與常規劑量MDCT比較，輻射劑量下降幅度在58%～70%[9]，并且與常規劑量MDCT相比，低劑量MDCT并不降低病灶的檢出率及疾病的準確性[10]。

3.3 早期肺癌常見影像征象及CT低劑量篩查方案 早期周圍型肺癌的主要征象包括分葉征、邊緣毛刺征及胸膜凹陷征象，其次空泡及血管集束征也很重要；而鈣化少見[11]。胸部結節分為實性結節、部分實性結節及磨玻璃密度結節（grilled glass nodules，GGN）,結合肺癌篩查指南，我們將篩查出來的結節進行分成兩類，包括：對實性及部分實性結節處理：結節直徑小于6 mm,低劑量CT（Low-dose computed tomography,LDCT）篩查每年1次連續2年，當結節生長時，結合臨床對結節進行處理，無生長時建議持續至患者無法耐受轉而接受有效治療時；結節直徑在6～8 mm，建議3個月至半年后復查LDCT，如果復查結果顯示結節增大則建議外科切除；否則繼續LDCT隨訪，結節直徑大于8 mm，建議結合PETCT檢查，當PET-CT懷疑肺癌時，建議外科手術切除，否則繼續LDCT隨訪。對磨玻璃密度結節（GGN）處理：結節＜5 mm，年度LDCT篩查1年，結節生長時，結合臨床對結節進行處理，結節無明顯生長或縮小，建議長期隨訪，隨訪不應少于3年；結節在5～10 mm，3～6個月復查LDCT，結節無增大，繼續進入年度LDCT，體積增大或者出現實性成分，建議外科手術切除；結節＞10 mm，3個月、半年、1年、2年復查LDCT，結節增大或出現實性成分，建議外科手術切除，結節生長時，結合臨床進一步處理，如結節無生長甚至縮小，建議長期隨訪，隨訪不應少于3年。

本研究存在仍然一定的局限，首先本研究人群為肺癌高危人群，未能涵蓋全部人群，其次低劑量MDCT篩查出的早期肺癌的5年生存率仍有待隨訪觀察,最后，對于檢出的假陽性結節可能會引起患者恐慌及不必要的過度治療。

低劑量MDCT篩查高危人群早期肺癌，具有明顯的先進性，普查質量得到提高，輻射劑量較常規劑量MDCT明顯降低，并且提高了早期肺癌患者的生存率，所以低劑量螺旋MDCT是篩查高危人群早期肺癌可靠的檢查方法。

[1] A D'Andrilli,G Maurizi,C Poggi Poggi,et al.T4 lung cancer:results of surgical treatment[J].Minerva Chirurgica,2010,65(5):569-575.

[2] 李鋒坦,張云亭.CT檢查的輻射危害及控制策略[J].醫學綜述,2013,19(14):2571-2574.

[3] 劉建.不同影像學檢查方法對原發性肺癌診斷價值分析[J].中國實用醫學,2016,11(7):55-56.

[4] 韓國武.低劑量16排螺旋CT掃描并靶掃與傳統直接數字化X線攝影胸片篩選早期肺癌的臨床價值比較分析[J].實用醫學影像雜志,2016,17(5):399-401.

[5] 喬清,張云泉,李錦青,等.隱匿型肺癌X線胸片漏診分析及CT掃描的臨床意義[J].臨床軍醫雜志,2012,40(2):61-63.

[6] 宋鑫,魏君,洪常華,等.胸部DR雙能量減影與DR胸片及胸部CT吸收劑量比較[J].中國老年學,2014,12(23):6644-6645.

[7] A Sodickson,PF Baeyens,KP Andriole,et al.Recurrent CT,Cumulative Radiation Exposure,and Associated Radiation-induced Cancer Risks from CT of Adults[J].Radiology,2009,251(1):175-184.

[8] 王道慶,戚元剛.優化CT掃描方案,降低患者輻射劑量[J].中國輻射衛生,2010,19(2):187-188.

[9] 李衛東,吳正煜.胸部低劑量CT的應用現狀及臨床價值[J].醫療衛生裝備,2013,34(6):110-111.

[10]顧金鳳,劉斌.64排螺旋CT胸部低劑量掃描方案的研究[J].中華疾病控制雜志,2015,19(6):618-621.

[11]相麗,陸啟芳,鄭穗生.周圍型肺癌的MSCT征象與組織病理學類型相關性分析[J].安徽醫學,2016,37(2):163-166.