宮內節育器異位原因及取出方法的臨床分析

余小華

（福建省三明市大田縣婦幼保健院婦產科，福建 三明 366100）

隨著中國人口結構的變化，為了使人口與經濟、社會、資源、環境相適應，中國計劃生育政策做出了重大調整，2015年10月全面二孩政策放開后，全國全面推行避孕方法的知情選擇。宮內節育器是一種相對安全、有效、經濟、簡便、可逆、不干擾性生活的長效避孕措施，使育齡婦女樂于接受，目前我國育齡婦女使用率達45%以上[1]。臨床上我們見到各種因素致節育器異位、嵌頓甚至帶器妊娠，異位于盆腔等給取器帶來很多困難，取器并發癥也相應增加，如處理不當，給受術者帶來更大的痛苦及經濟負擔，也不利于計劃生育工作的開展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院自2013年1月～2016年12月共接診73例宮內節育器異位患者，年齡23～67歲，平均（37.8±2.37）歲，放置年限11個月～34年，發生節育器倒頭或傾斜的18例，不同程度下移的37例（其中有帶環孕和嵌頓的），不同程度粘連、嵌頓的25例，異位盆腔的4例。無任何不適33例，不同程度下腹痛、腰酸18例，不規則陰道出血者17例，白帶增多21例（其中有合并腰酸或不規則陰道出血）

1.2 方法

1.2.1 本院計劃生育門診手術有分類登記，宮內節育器取出登記簿詳細記錄取出原因，節育器使用年限，節育器類型，取出時的難易情況，手術單上詳細記錄患者姓名、年齡、地址、生育子女數及人流次數、放置時期、術后出現的不良反應、術后隨訪情況及B超檢查情況等。通過對2013年1月～2016年12月共接診73例宮內節育器異位患者的材料收集，重新整理,去除記錄不完整的，匯總情況如下：①節育器放置時機：哺乳期放置發生節育器倒頭、傾斜6例，下移10例，粘連、嵌頓11例，異位盆腔3例；人流術后直接放置發生節育器倒頭、傾斜9例，下移21例，粘連、嵌頓12例，異位盆腔1例；月經干凈7天內放置發生節育器倒頭、傾斜3例，下移4例，嵌頓1例；月經干凈7天后放置發生節育器下移2例，嵌頓1例。②放置節育器類型：金屬單環（O）下移16例，粘連、嵌頓11例，異位盆腔1例；元宮環下移14例，粘連、嵌頓12例，異位盆腔2例，倒頭、傾斜7例；Tcu220下移6例，嵌頓（橫臂穿透宮頸管）2例，異位盆腔1例，倒頭、傾斜8例；其它節育器r環下移1例，花環倒頭1例，母體樂斷臂1例，愛母環傾斜1例。③節育器放置時間長短：1年內發生倒頭、傾斜3例，下移5例，粘連、嵌頓2例，異位盆腔1例；1～10年發生倒頭、傾斜10例，下移11例，粘連、嵌頓8例，異位盆腔1例，10～34年發生倒頭、傾斜5例，下移21例，粘連、嵌頓15例,異位盆腔2例。④術后隨訪情況：無定期隨訪取器時發現節育器倒頭、傾斜6例，下移11例，粘連、嵌頓18例，異位盆腔4例；有定期隨訪取器時發現節育器倒頭、傾斜12例，下移26例，粘連、嵌頓7例。

1.2.2 節育器不同異位情況采用不同的取器方法

（1）哺乳期、瘢痕子宮、絕經后婦女等宮頸較緊的，術前2 h均用米索前列醇200～400 μg，舌下含服。米索前列醇為一種新型的口服前列醇E1（PGE1）衍生物，20世紀90年代發現用于治療胃潰瘍后，已廣泛應用于婦產科領域，能軟化宮頸，使宮頸松弛，刺激宮體收縮[2]。育婦術前膀胱充盈，在B超直視下操作，如宮頸較硬彈力差可用2%利多卡因5 ml宮頸浸潤麻醉，效果很好，除1例嵌頓瘢痕處建議上級醫院行宮腔鏡取器，其余均順利取出，未發生子宮穿孔等手術并發癥。

（2）2例T環橫臂穿透宮頸管，術前先充分擴張宮頸，用血管鉗夾縱臂與橫臂連接處，往宮腔里推，將橫臂退出宮頸管，避免橫臂斷裂，而后直接夾住縱臂取出，1例母體樂橫臂斷裂遺留宮腔，在B超直視下用取鉗器順利夾出。

（3）吉妮環尾絲倒入宮腔，可用血管鉗或取器鉗夾緊用力垂直往外牽拉即可，術中有發現吉妮環、T環銅套腐蝕，斷裂銅套丟在宮腔，可在B超直視下用刮匙輕輕刮出，最后清點銅套數目吻合。

（4）節育器粘連、嵌入子宮內膜：由于哺乳期或人流時放置，不斷促進子宮收縮，如果絕經時間較久，子宮逐漸萎縮致節育器部分嵌入子宮內膜，取器時會感覺很緊，此時可用取環鉤勾住環的下沿，朝一個方向旋轉，使粘連部分松動，并向下牽拉，拉不動時可用刮匙輕輕搔刮，就能成功取出節育器。

（5）節育器嵌頓肌層，用取環鉤勾住宮腔里的部分節育器，不宜強拉，稍稍用力，可將環絲拉出宮口外，分別用血管鉗拉兩端往外遷移，遇到一端較緊時，近宮頸外口處剪斷，用直血管鉗鉗住另一端，緩慢將環拉絲，取出后要核對是否完整，兩端都緊時，更不能強拉，要考慮到節育器嵌頓較深，將拉出的大部分環絲剪斷，兩斷端在宮頸外口處留約1 cm，等待下個月月經干凈7天內再行取環術，并給予止血加消炎處理，囑禁止性生活及盆浴1個月。有7例第2個月月經凈后7天內來取，環可以毫不費力的取出，有1例再次抽絲取出，術后B超檢查均無節育器殘留（原因可能是子宮內膜的增厚脫落將節育器往外推移）。

（6）節育器倒頭下移，經B超檢查定位無嵌頓，無論何種類型節育器在充分擴張宮頸的情況下，用取器鉗進入宮腔夾取均可取出。

2 結果

2.1 哺乳期和人流術中放置節育器發生節育器異位明顯高于月經干凈7天內放置的，異位于盆腔4例均在哺乳期或人流術中放置，見表1。

表1 對比節育器放置時機不同發生異位情況Table1 the comparison about the ectopic situation under different time points of the placement of IUD

2.2 金屬單環、元宮環發生異位明顯高于其他類型，粘連、嵌頓的幾乎是這兩種節育器，見表2。

表2 對比不同節育器類型發生異位情況Table2 The comparison about the ectopic situation under different types of IUD

2.3 隨著節育器放置時間越長異位發生率越高，因為早期節育器下移、粘連未能及時取出，特別是絕經時間長，隨著子宮不斷收縮，子宮越來越小，導致嵌頓加重，見表3。

2.4 無定期隨訪發生節育器倒頭、下移低于有定期隨訪的，而無定期隨訪發生節育器粘連、嵌頓的明顯高于有定期隨訪的，說明定期隨訪能及時發現節育器異位和不規則陰道出血，陰道炎等并發癥及不良反應，及早取出防止粘連、嵌頓，見表4。

表3 節育器使用時間長短發生異位情況對比Table3 The comparison about the ectopic situation under different usage time of IUD

表4 術后是否隨訪發生異位情況Table4 The comparison about the ectopic situation under different situations of follow-up visit

3 討論

3.1 節育器異位的常見原因 據報道：一個已婚婦女放置IUD的結局是受IUD自身質量、形狀，放器婦女個體因素，勞動生活條件及放置醫療技術等綜合因素共同作用的結果[3]，還有研究表明，宮腔與IUD的形狀、大小、硬度不相適應是導致腹痛、子宮出血的重要原因[4]。

（1）放置宮內節育器前未查清子宮位置和大小，由于90%放置IUD過程不在直視下操作，當子宮位置、大小、軟硬度變化時，操作者稍有不慎，容易發生子宮穿孔[5]。加上操作不夠輕巧，子宮過度前傾或后傾、瘢痕子宮及宮口緊無充分擴張強行置入造成子宮穿孔。

（2）哺乳期放置，由于哺乳期雌激素水平低，使子宮復舊加速，即收縮時間延長，促使嵌入肌層或穿過肌壁進入腹腔，加之哺乳期子宮質地柔軟，內膜退化，肌層組織薄弱，韌性差，操作不當致穿孔。

（3）節育器過大過小或放置位置不當：哺乳期放置，哺乳時子宮相對較小，斷奶后子宮恢復大小，致節育器相對太小容易下移；子宮過度前傾或后傾致節育器未放置正常位置；宮腔大選擇節育器過小，節育器易下移；宮腔小節育器選擇過大可擠壓子宮內膜或表淺肌層使局部血循環障礙，導致組織糜爛或壓迫性壞死，因而嵌入子宮肌壁或穿孔。

（4）未嚴格定期隨訪，導致未能及時發現節育器異常。經量過多或經期過長及子宮排異而增加子宮收縮，造成節育器下移致宮腔下段或宮頸管內對局部影響較大，易引起嵌頓或穿孔。

（5）隨訪中發現不良反應應及時治療，節育器異位要及時取出。

放置時間過長或取器過晚，時間長節育器光潔度下降，節育器材料變質增加嵌頓機會，絕經時間長，子宮逐漸萎縮，節育器相對過大，易損傷宮壁，發生變形、嵌頓甚至穿孔

3.2 節育器粘連、嵌頓特別是異位于盆腔是其嚴重的并發癥，也是計劃生育中的棘手問題，術者要有高度負責的態度和高超的技術水平，要在B超和X線等定位下查清節育器異位的具體情況，切忌反復盲目操作，做到節育器異位的不同情況，可采用不同的取器方式，避免造成受術者的再次傷害，提高手術的準確性和安全性，減少受術者的身體傷害和經濟負擔。加強對育齡婦女的生殖健康教育，對采用節育器避孕者，告知可能出現的異常情況及不良反應，交代術后注意事項及隨訪的時間和重要性。上環術前詳細了解病史，簽署手術知情同意書，注意高危情況，同時提高醫生的操作技巧，動作輕、細、準。對生殖系統炎癥要積極治療，對術后出現不良反應的應及時處理，絕經婦女應在絕經半年內及時取出節育器，同時提高手術者的法律意識，避免醫療糾紛的發生。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003,387.

[2] 石學云.米索前列醇在婦產科臨床的應用[J].中國性科學,2010,19(2):25-27.

[3] 黃錄壁,王朝暉,律淑芬,等.影響三種宮內節育器避孕效果的多因素分析[J].實用婦產科雜志,1991,7(5):271.

[4] 馮纘沖,邵敬等.實用宮腔鏡學[M].上海:上海醫科大學出版社,1999:142-148.

[5] 張俊發.計劃生育手術所致子宮穿孔的經驗教訓(附31例分析)[J].現代醫學,1983,11(1):32.