五葉皮瓣法治療輕中度虎口瘢痕攣縮的療效分析

張兆毅，李子華，黃若強，呂 荼，邱忠朋

（遼寧省遼陽市中心醫院手足顯微外科，遼寧 遼陽 111000）

在現代社會紛繁復雜的日常生活和勞動工作中，我們的雙手從事著各種活動，難免會受到意外傷害。手部的虎口區相對比較隱蔽，受傷的幾率相對較小，但由于其結構的特殊性和功能的重要性，一旦受傷，往往會因為遠期瘢痕攣縮而使拇指的外展及對掌功能受限，從而嚴重影響手的整體功能。目前國內外治療虎口瘢痕攣縮的方法有很多，嚴重者需要皮瓣來修復，而輕中度者往往需要改形術輔助植皮術來治療[1]。本院自2011年9月～2017年2月，對收治的24例患者的27側因外傷后導致的輕中度瘢痕攣縮的虎口，采用五葉皮瓣法行虎口開大術，且不需要植皮，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共24例患者：年齡10～73歲，平均（39.4±0.5）歲，男18例，女6例。受傷原因：擠壓撕脫傷5例，電鋸傷4例，玻璃劃傷3例，刀傷2例，鞭炮炸傷4例，燒傷4例,熱液燙傷2例。受傷的虎口共27側，右手13側，左手14側。從虎口外傷后一期愈合到二期行虎口開大術的時間間隔為6～23個月，平均（9.7±0.3）個月。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估及納入標準：虎口攣縮的分度，按照顧玉東[2]的分度方法可分為輕中重3度，由于重度患者往往伴有大魚際肌及第1背側骨間肌的攣縮，因此需要行深部肌肉松解輔助皮瓣修復的方法來治療[3]；而本次研究只是探究五葉皮瓣法的療效。因此，我們的納入標準就是那些外傷后輕中度虎口攣縮且不伴有明顯的骨間肌及大魚際肌攣縮的患者，而對于重度虎口瘢痕攣縮的患者，我們采用其他方法來治療，不在本次研究之列。

由于本組病例均為外傷后期遺留的虎口瘢痕攣縮，因此，對二期虎口開大的時間，我們認為在傷口一期愈合6～9個月之間進行最為合適。時間過短，瘢痕組織尚未成熟，局部的血運建立尚不充分，此時手術易導致皮膚壞死；而時間過久的話，虎口處的肌肉會發生萎縮，關節發生僵硬，往往需要更復雜的手術操作，且給后期的功能鍛煉帶來更大的難度[4]。術前檢查虎口瘢痕的局部情況，要求瘢痕組織已軟化，局部無充血及紅腫，瘢痕周圍皮膚要有一定的彈性及延展性。如果瘢痕尚處于增生期，瘢痕彈性不夠，則需要行瘢痕軟化治療，待瘢痕軟化后及瘢痕周圍皮膚恢復一定的彈性及延展性后，方可行二期整形治療[5]。

1.2.2 皮瓣設計 首先沿著虎口攣縮的線性瘢痕橫行畫一條線段AB，長度約3～4 cm（視攣縮程度而定）；取這條線段的中點O，向掌側對稱延伸出兩條線段OC和OD，所形成的三個夾角∠1、∠3、∠5均為60°，引出的線段OC與OD長度與AO相等；以O點向背側垂直畫一條線段OE，長度比OA略短；在A、B兩點，分別向背側相對方向引兩條斜行線段AF與BG，與AB的夾角∠2、∠4也均為60°，長度也與OA相等,見圖1、2。

圖1 術前五葉皮瓣設計Figure1 The design of 5-leaves flap preoperative

圖2 術后五葉皮瓣交叉縫合方法Figure2 The overlapped sature of 5-leaves flap postoperative

1.2.3 手術操作 采用臂叢麻醉或全身麻醉，上臂近端用電子氣囊止血帶控制出血。沿所畫各標記線切開皮膚，深度為淺筋膜層，由于局部瘢痕組織增生，失去了正常的解剖層次，所以要格外注意保護淺筋膜下層的血管神經束。切開皮下組織后，掌側形成了三個角皮瓣1,3,5，背側形成兩個角皮瓣2,4（見圖3）。將掌、背側的5個角皮瓣相互交錯嵌合，

以達到將虎口橫軸延展的目的（見圖4）。松止血帶，創面用雙極電凝充分止血，并常規放置引流條一枚，避免創口內淤血，沖洗后用細絲線仔細縫合各皮瓣皮緣。術后用純紗布包扎分隔虎口，并用石膏托將拇指固定在對掌功能位4周，不僅可以減少創面內滲血，更有利于對抗大魚際肌及第1骨間背側肌的攣縮，見圖5。

圖3 術前虎口瘢痕攣縮Figure3 The scar contracture of thumb web preoperative

1.2.4 術后處理 術后常規應用抗生素3～5天，于術后48小時內拔出引流條。持續烤燈照射，提高體表溫度從而提高皮瓣成活率。2～3天定期換藥觀察皮緣血運，若發現皮瓣尖端血運障礙，應及時拆線緩解。術后2周縫合口愈合后拆線，繼續石膏固定2周后拆除，即開始系統行虎口開大功能鍛煉。

1.3 統計學方法 手術前后的測量及統計數據均采用SPSS 20.0軟件進行進行數據處理和統計學分析，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖4 五葉皮瓣設計Figure4 The design of 5-leaves flap

圖5 五葉皮瓣交叉縫合Figure5 The overlapped sature of 5-leaves flap

2 結果

共27組五葉皮瓣，25組完全成活，2組發生部分皮緣壞死，經換藥后自行愈合。無術后感染病例，虎口攣縮經五葉皮瓣術后外觀及虎口開大功能均得到有效的改善。21例患者的24組皮瓣得到了有效隨訪，3例患者失訪，隨訪時間5～28個月不等，平均（13.7±0.6）個月。根據侯書健等提出的評定標準，將修復后的虎口與健側虎口的寬度及對指功能進行比較，虎口寬度等于健側或相當于健側90%以上，且拇指能與小指對指者為優；虎口大于健側的75%，且拇指能與環指對指者為良；虎口大于健側60%者為中；虎口小于健側50%者為差[6]。術前優者0個，良者4個，可者15個，差者8個，優良率14.8%；術后優者13個，良者11個，可者3個，差者0個，優良率88.9%，優良率提升了74.1%，與術前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）

3 討論

手不僅是人類最重要的勞動器官，也是人的第二張“臉”。如果手受到了損傷，遺留了嚴重的功能障礙，不但嚴重影響患者的生活、工作質量，而且也會因為在外觀上的缺陷，使患者的心理產生很大的陰影。

人的五根手指功能作用各不相同，但拇指無疑是最重要的，主要發揮屈、伸、內收、外展、對掌等功能，約占全手功能的40%[7]。有研究表明，拇指的對掌功能更為重要，因為只有當拇指處于對掌位時，才能與其余4指協同發揮捏握功能，而捏握功能是人手力量的最大展現，是現實生活中最常用、最實用的功能[8]。要使拇指處于對掌位，則必須要有一個寬松、活動自如的虎口作為基礎。一旦虎口發生攣縮，拇指的外展功能就會嚴重受限，進而難以發揮全手的捏握功能。由此而知，虎口的重要性不言而喻。現實生活中，能使虎口產生攣縮的外因有很多，如各種銳性外傷、撕脫傷、燒燙傷等。而當外傷或燒傷累及虎口時，無論一期如何處理，都很容易造成瘢痕增生，進而引起虎口的攣縮[9]。

臨床上治療虎口攣縮的手術方法有很多，有單Z字改形術、多Z字改形術、蝶形皮瓣術、矩形皮瓣術、雙三角形皮瓣術等，其中很多術式虎口開大的范圍有限，不少病例還需要輔助植皮的治療，甚至有些設計不合理的術式還會造成新的瘢痕攣縮[10]。我們設計的五葉皮瓣，分解開來即是兩側的兩個“Z”字成形術和中間的一個“Y V”成形術，將瘢痕擴展為一組鋸齒狀切口，類似于拉開的手風琴，以達到延長皮膚長度以解除攣縮畸形的目的[11]。其中兩側的“Z”字成形主要作用是延長虎口的橫軸，而中間的“Y V”成形皮瓣，不僅可以進一步延長橫軸，更可以起到加深虎口的作用[12]。有報道指出，當一組皮瓣夾角為60°，中軸線延長率可達58.3%～93.7%，平均為74.8%。而夾角為30°時，中軸線延長率為27.2%；夾角為45°時，中軸線延長率為51.5%；夾角為75°時，中軸線延長率可達到44.3%。由此可見，夾角為60°時，中軸線的延長率最高[13]。我們設計的五葉皮瓣，所有皮瓣夾角均為60°，皮瓣展開后虎口的橫軸可以得到最大程度的延展，虎口開大效果確切，而且無需植皮，手術一次完成，不造成多余的不必要的瘢痕，是治療虎口攣縮開大的理想術式。

當然，我們設計的五葉皮瓣是以“Z”字改形術為基礎，這種皮瓣適用于線性瘢痕，對于較寬的瘢痕，如勉強手術，會造成皮瓣壞死[14]。因此在術前應仔細研究瘢痕的原因，是單純的皮膚瘢痕，還是說瘢痕組織已經累及深部組織，是否伴有肌肉、關節囊的攣縮，必要時需要拍攝X線片以明確是否有關節畸形及骨質的破壞[15]。如果為單純的皮膚線性瘢痕，應用五葉皮瓣效果很確切，如果瘢痕范圍廣泛，就需要其他復雜的手術方能解決問題，所以我們納入研究的病例都是那些輕中度的線性瘢痕。

虎口開大術后，及時、系統的功能鍛煉也非常重要[16]。本組患者常規術后2周拆線，術后4周拆石膏后，即開始行虎口開大功能鍛煉。有研究人認為，術后3個月內是重要的抗攣縮與僵硬的關鍵時期，所以術后康復鍛煉應堅持3～6個月[17]。及時有效的康復鍛煉，是鞏固和擴大療效的必不可少的重要措施，醫務人員和患者都要對此有充分的認識。本組患者經手術和功能康復鍛煉后88.9%療效滿意，說明手術配合康復鍛煉是取得良好療效、恢復手部功能和外形、避免瘢痕再次攣縮的重要措施。

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