關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨治療膝關節骨關節炎的療效觀察

徐恒雁+慕曉毅+張德輝

摘要：目的 觀察關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨在膝關節骨關節炎的療效。方法 我院自2014年～2016年將30例伴有膝關節內翻畸形的膝關節骨關節炎患者，采用關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨治療。參照膝關節KSS評分的疼痛和功能評分（分優、良、可、差），評價其治療效果。結果 按上述標準，優19例，良7例，可3例，差1例，優良率86.67%，本組29例患者術后膝關節內側疼痛明顯緩解，走路姿態較術前改變明顯。 結論 關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨可有效治療伴有膝關節內翻畸形的膝關節骨關節炎。

關鍵詞：膝關節；骨關節炎；腓骨；截骨術；關節鏡

中圖分類號：R687.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0065-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy in knee osteoarthritis. Methods In our hospital from 2014～2016 to 30 cases with knee joint varus knee osteoarthritis patients，arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy for the treatment of pain and function of knee joint.According to KSS score score（excellent，good，qualified，poor），to evaluate the therapeutic effect.Results According to the above criteria，19 cases were excellent，7 cases good，3 cases were qualified，1 cases of poor，good rate of 86.67%，the group of 29 patients with medial knee pain was relieved，walking posture change significantly compared with the preoperative.Conclusion Arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy is effective in the treatment of varus knee with osteoarthritis of the knee.

Key words：Knee joint；Osteoarthritis；Fibula；Osteotomy；Arthroscopy

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年患者最常見的膝關節疾病之一，其病理特點為膝關節軟骨原發性或繼發性退行性變、軟骨下骨硬化、關節邊緣骨質及滑膜增生。臨床表現以關節疼痛、進行性活動障礙為特征，隨著疼痛癥狀的進行性加重逐漸出現膝內翻畸形，嚴重影響患者的健康和生活。我院自2014年采用關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨[1]治療內翻型膝骨關節炎30例，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究患者納入標準：①臨床表現以膝關節內側間隙疼痛為主要癥狀的膝關節骨關節炎；②關節活動時有磨擦音；③X線片、MRI顯示有骨贅形成，膝關節內側間隙變窄，存在膝內翻畸形；膝關節內翻小于20°；④活動部分受限。回顧性分析2014年10月～2016年12月在我院治療內翻型膝骨關節炎的患者共30例，患者均符合上述納入標準。男9例（30.00%），女21例（70.00%），年齡48～75歲，平均年齡（61.5±8）歲。

1.2方法

所有手術均有同一組醫生完成，患者全部采用硬膜外阻滯麻醉，驅血后于股部用止血帶止血。先行關節鏡探察清理，膝關節鏡均采用前外側和前內側入路，在關節外側、內側間隙近端約1 cm，對齊髕韌帶外緣、內緣，在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口，切開關節囊。此時應該注意避免刀片戳入太深而傷及半月板前角或髁間窩內的韌帶組織，關節囊切開通道建立之后，置入關節鏡鏡頭，關節腔內注入生理鹽水。用刨刀清理增生的滑膜、摘除游離體、修整半月板、修整退變的關節軟骨、咬除增生的骨贅（見圖1），結合刨削吸引系統徹底沖洗清除脫落之碎屑，膝關節置一膠管引流，縫合切口。再于小腿腓骨外側腓骨頭下約7 cm處做一長約3～5 cm直切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離、于骨膜下剝離顯露腓骨，術中避免粗暴牽拉以免損傷周圍的神經及肌肉，用直徑1.5 mm細鉆鉆孔后，截除長約2 cm腓骨段（見圖2），骨蠟封閉截骨端，沖洗后，依次縫合，術后予彈力繃帶包扎防止腫脹、血栓。術后麻醉恢復后即囑患者在床上進行肌力鍛煉，第2 d拔膝關節引流管，即鼓勵患者早期下地部分負重行走，但需減少活動，在無痛狀態下逐漸進行關節活動度訓練，1 w后逐漸增加活動量，術后12 d拆線，3個月內進行關節階梯負荷訓練，避免過度負重及長時間行走。

1.3觀察指標

參照膝關節KSS評分的疼痛和功能評分，將患者術后效果分為四類，優：平地行走、正常上下樓梯，疼痛完全緩解，關節活動自覺較前自如；良：連續步行距離超過2公里、正常上樓梯，下樓梯需借助扶手，輕度疼痛；可：疼痛雖有緩解，但行走時仍有疼痛，需借助扶手上下樓梯；差：疼痛不緩解，僅能在室內活動，需借助扶手上樓，但不能獨立下樓。endprint

2 結果

本組手術順利，手術歷時45～60 min，失血量60～100 ml，隨訪4～24個月，平均13個月。術后膝關節疼痛明顯緩解，行走姿態較術前改善。參照膝關節KSS評分的疼痛和功能評分，將患者術后效果分為四類，優：平地行走、正常上下樓梯，疼痛完全緩解，關節活動自覺較前自如；良：連續步行距離超過2公里、正常上樓梯，下樓梯需借助扶手，輕度疼痛；可：疼痛雖有緩解，但行走時仍有疼痛，需借助扶手上下樓梯；差：疼痛不緩解，僅能在室內活動，需借助扶手上樓，但不能獨立下樓。按上述標準，優19例，良7例，可3例，差1例，優良率86.67%。本組病例，無1例傷口感染及神經損傷。

3 討論

目前KOA多以軟骨破壞程度對其嚴重程度進行分型，并給予相應治療，借鑒剝脫性骨軟骨炎的分期方法，研究表明[2]MRI識別剝脫性骨軟骨炎的特異性為95%～97%，描述病變嚴重程度的準確性為45%～100%。根據MRI及關節鏡探察顯示將其分為四期：Ⅰ期關節軟骨完整，MRI顯示軟骨線清楚，無軟骨內或軟骨下裂隙，T1-2WI為中等或低信號，軟骨可呈現三層或分層結構；Ⅱ期為軟骨輕度缺損，MRI顯示軟骨表面毛糙、局限性凹陷、厚度不均、軟骨T2WI信號明顯升高和軟骨下出現裂隙；Ⅲ期為關節軟骨大部分缺損，MRI顯示關節軟骨線中斷，股骨髁表面凹凸不平，關節腔內少量游離體形成；Ⅳ期為關節軟骨完全缺損變性，關節腔內大量游離體形成。本組病例軟骨破壞程度Ⅱ期17例、Ⅲ期13例。療效可的3例患者軟骨破壞程度均為Ⅲ期且骨軟骨大面積剝離，對于KOA的治療措施早期主要包括非甾體類抗炎藥物治療和透明質酸鈉等藥物關節腔內注射、關節鏡清理術，晚期則普遍采用膝關節置換手術[3]，關節置換存在手術創傷大、出血多、費用昂貴等問題。因KOA患者關節內的各種炎性因子，如白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等致炎性細胞因子、炎性介質及自由基等，既是關節內組織病變的產物，又是促發關節內組織進一步損害退變的因素。因此，用關節鏡清除這些產物，清理關節內骨贅、摘除關節內游離體及切除炎性增生的關節滑膜，修整不光滑的關節軟骨面，從而在短期內達到緩解臨床癥狀和延緩病變發展[4]。梁斌等[5]研究發現無論是廣泛清理還是有限清理，術后患者癥狀都明顯改善。因KOA患者動力穩定結構、肌力、膝關節內外壓力不平衡，尤其在站立負重行走時表現明顯，故關節鏡清理并不能阻止病程進展；張英澤等[6]首次提出“膝關節不均衡沉降”理論，并在該理論指導下行腓骨近端截骨治療KOA并獲得滿意療效。腓骨近端截骨[7]則通過改變患膝周圍解剖結構，從而改變膝關節周圍動力穩定結構，使關節內外側壓力趨向均衡，從長遠治療上彌補了關節鏡的不足。曹靖等[1]用關節鏡加腓骨近端截骨聯合藥物治療骨關節炎，效果良好。有學者研究證明，膝骨關節炎的癥狀改變與關節軟骨磨損情況并無相關性，軟骨磨損是骨關節炎發展過程中的一種表現而不是主要病因，膝骨關節炎的發展與骨質疏松程度特別疏松與單位面積承受的壓強存在正相關[8-10]，腓骨近端截骨后，支撐作用消失，隨著其解剖結構的改變，小腿肌肉將腓骨頭向遠端牽拉，使內側平臺張力減低膝關節的負荷從內側平臺向外側平臺轉移，糾正已偏移的下肢力線，從而解除內側間隙的骨關節炎癥狀[11-12]；祁昕征[13]也從生物力學角度提出腓骨近端截骨術后外側收縮力下降導致關節合力矩再平衡，關節接觸位置改變及關節接觸力下降使疼痛減輕。

綜上所述，膝關節鏡探察清理聯合腓骨近端截骨治療內翻型KOA，即可在短期內明顯緩解其疼痛癥狀，從長遠看外側失去腓骨支撐作用，膝關節周圍軟組織、韌帶和肌肉再平衡也可從根本上改善其疼痛、內翻畸形癥狀，延緩KOA的病程進展，延遲施行全膝關節置換術的時間。故可作為在經濟上不富裕或年老體弱、及暫時不想行膝關節表面置換的內翻型KOA患者的一個良好的選擇。

參考文獻：

[1]曹靖，張志剛，程譚，等.關節鏡有限清理與腓骨截骨配合藥物治療骨性關節炎的臨床研究[J].山西醫藥雜志，2014，43（13）：1546-1547.

[2]Quatman CE，Quatman Yates CC，Schmitt LC，et al.The clinical utility and diagnostic performance of MRI for identification and classification of knee osteochondritis dissecans[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（11）：1036-1044.

[3]中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中國矯形外科雜志，2014，27（3）：287-288.

[4]郝永壯，張宇明，蘇云星，等.關節鏡清理術結合玻璃酸鈉對膝關節骨性關節炎的療效觀察[J].中國臨床醫生，2014，1（1）：51-52，53.

[5]梁斌，聶喜增，王青月，等.關節鏡下骨贅清理治療膝關節骨性關節炎患者的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（22）：5551-5553.

[6]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節退變及內翻過程中機制的研究[J].河北醫科大學學報，2014，35（2）：218-219.

[7]陳偉，秦迪，吳濤，等.應用腓骨截骨術治療膝關節骨性關節炎效果優良的機制分析[J].河北醫科大學學報，2015，36（6）：726-727，745.

[8]秦迪，李石倫，鄭占樂，等.膝關節骨關節炎病因與關節軟骨磨損的相關性研究[J].河北醫科大學學報，2016，37（2）：227-229.

[9]佟剛，解強.膝關節鏡結合腓骨近端截骨術對膝關節內側間室骨關節炎的療效[J].中華醫學雜志，2016，96（43）：3508-3510.

[10]郝亮，簡蔚泓，楊鋒，等.腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療伴內翻畸形的膝關節骨關節炎[J].中國修復重建外科雜志，2016，30（11）：1366-1369.

[11]楊延江，鄭占樂，李坤，等.腓骨高位截骨治療膝關節骨性關節炎的解剖研究河北醫科大學學報[J].2014，35（6）：724-725.

[12]王英明，孔榮，禹德萬，等.腓骨近端截骨聯合關節鏡下膝關節清理治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效[J].中華老年骨科與康復電子雜志，2016，2（1）：21-25.

[13]祁昕征，張家銘，譚傳明，等.從生物力學角度評價單髁置換術與腓骨截骨術[J].醫用生物力學，2015，30（6）：479-487.

編輯/成森endprint