體外膜肺氧合聯合主動脈球囊反搏救治1例冠心病合并室間隔缺損和心室壁瘤患者的護理

吳霞+陳紅

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0191-02

體外膜肺氧合（Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持手段，指將患者靜脈血引流至體外，通過氧合器的氣體交換，再用離心泵將血液輸回患者體內的中短期心肺輔助治療，可使心肺得到充分休息，以爭取心、肺功能恢復及病變治愈[1-2]。ECMO技術在外科主要用于體外循環脫機困難及圍手術期低心排綜合征患者的循環支持[3-4]。可以對心肺功能衰竭的危重患者進行有效的呼吸或循環支持，為治療贏得時間[5]。段大為等[6]研究顯示ECMO是重癥高齡冠心病患者行CABG術的重要輔助手段，可給那些原本不能承受的高危冠心病患者提供手術機會。本科室成功應用ECMO聯合IABP為1例重癥高危冠心病患者行室壁瘤切除修補+室間隔缺損修補+冠脈搭橋術，患者術后恢復良好，順利出院。現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因“反復胸悶氣促伴腹脹1月”入院，入院診斷：冠心病，室間隔缺損，心室壁瘤，心功能Ⅳ級，多漿膜腔積液，糖尿病。冠脈造影示LAD近段發出約30 mm后完全閉塞，D1開口輕微狹窄，LCX較細小，輕度病變；RCA開口狹窄約40%，中段及后三叉可見局限性狹窄約30%，左室后支較粗大，TIMI血流Ⅲ級，未見供應LAD遠端的逆向血供。心臟彩超示左室心尖部室壁瘤伴室間隔穿孔約1.35 cm，左室前間隔前壁及心尖部心肌活動明顯減弱至無活動，肺動脈高壓（輕中度），LA：4.98，LVD：5.63，EF：0.5。腹部超聲示腹盆腔積液，雙側股動脈硬化伴斑塊形成，雙側頸動脈硬化伴斑塊形成，雙側甲狀腺結節。心電圖示竇性心動過速，廣泛前壁、下壁異常Q波，損傷性ST-T變化。入院后積極完善相關檢查，患者手術指征明確，無明顯手術禁忌。于2014年11月13日行室壁瘤切除修補+室間隔缺損修補+冠脈搭橋術。術中測左房壓高，約30 cmH2O，增加血管活性藥用量并予較長時間輔助循環并緩慢遞減流量后，左房壓仍無明顯下降，動脈壓有所下降，遂決定置入ECMO。術畢安返ICU，予呼吸機輔助呼吸。術后積極予抗感染、擴冠、抗血小板聚集、降低心肌耗氧等對癥支持處理。ECMO輔助期間，患者心率血壓平穩，血管活性藥物用量小且血流動力學穩定，遂與術后2 d撤離ECMO改予IABP輔助，術后4 d拔出氣管插管，術后7 d IABP輔助5 d后撤除置管，術后10 d轉回普通病房，術后50 d康復出院。

2 臨床護理

2.1管路護理

嚴格的管路管理是ECMO及IABP成功運行的重要因素之一。心臟術后各種管道較多，醫護人員每次交接班應測量導管的外露長度，并予妥善固定，定時檢查接口處連接是否牢固，觀察有無滲血、氣泡等，防止管道離斷脫落，操作過程中防止牽拉。本例患者ECMO、IABP及深靜脈均經皮縫合固定，無菌敷料覆蓋，雙上肢及下肢均用約束帶固定，防止非計劃性拔管及下肢屈曲運動而引起的導管打折等。

2.2循環系統的監測

患者術后常規行有創血壓監測，維持平均動脈壓在60～70 mmHg，保證機體主要臟器得到充足血液供應，使心肺功能得到休息，發揮ECMO的最大作用。ECMO初始流量約為3 L/min，FiO2為60%。Q2～4 h查血氣，根據血氣結果調整FiO2。ECMO運行期間嚴密監測灌注量及膜肺，發現問題及時通知醫生。本例患者手術后帶多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素入ICU，后循環穩定調整血管活性藥物用量為多巴胺2.0 μg/（kg·min）泵入，硝酸甘油為0.4 μg/（kg·min）泵入，腎上腺素與去甲腎上腺素逐漸減停。術后第2 d，心功能、肺功能逐漸恢復，ECMO流量逐漸減少至0.5 L/min后停止ECMO的輔助，拔除導管，改用IABP輔助，根據血壓情況調整血管活性藥物的用量。患者術后7 d生命體征平穩，停用IABP輔助。

2.3神經系統的監測

ECMO及IABP輔助期間使用肝素等抗凝藥物，為防止腦出血及腦血栓引起的中樞神經系統異常，術后每小時觀察瞳孔大小及對光反射變化，以及四肢活動情況。本例患者術后3 d神志尚未完全清醒，醫囑加用醒腦靜促醒，術后第4 d神志逐漸轉為清醒。生命體征平穩，嘗試拔除氣管插管成功。

2.4凝血功能及出血的監測

ECMO及IABP運行過程中均使用肝素抗凝藥物，需注意監測患者止凝血水平防止腦及其他臟器血栓形成及出血意外。ECMO運行早期Qh監測活化凝血時間（ACT），根據ACT結果調整肝素用量，使ACT維持在180～220 s。穩定后改為Q2～4 h監測1次。IABP輔助期間Qh用肝素水（0.9%NS 500 ml+0.4 ml肝素鈉）沖洗管道，防止血栓形成。本例患者術后當天引流為1635 ml，HGB：115 g/L，PLT：72×109/L，予以申請去白紅、血漿及血小板輸入，進而提高攜氧水平，提高膠體滲透壓，并改善凝血功能。術后第1 d引流液為1030 ml，術后第2 d為350 ml，第3 d為75 ml。患者ECMO置管處曾出現大量出血，予相應調整肝素用量，輸注新鮮冰凍血漿及血小板，局部無菌敷料加壓包扎后好轉。

2.5肢端循環監測

ECMO及IABP置管均可引起下肢缺血及血栓，護理中應定時監測肢端溫度、顏色及足背動脈搏動。本例患者ECMO運行當天予暖風被保暖，測體溫1次/h，下肢溫度顏色正常，足背動脈搏動良好。

2.6感染護理

預防感染是護理的重要問題，患者手術創傷大，留置管道多，免疫力低下極易導致感染。ECMO運行期間予加強保護性床邊消毒隔離；操作時嚴格執行無菌原則；專人護理、限制探視減少人員流動；嚴格執行醫囑保證有效的抗生素濃度；每小時測量體溫并及時記錄；加強基礎護理。本例患者術后第4 d體溫達39.2 ℃，WBC：13.17×109/L，N%：92.71%，提示感染可能，將抗生素改為哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素抗感染治療，并查血培養、痰培養、尿常規等進一步了解感染情況。術后8 d體溫正常，術后9 d WBC：8.61×109/L，N%：92.51%。endprint

ECMO聯合IABP的及時應用可以為高危冠心病患者提供手術機會。但作為一項操作精細復雜、費用昂貴的高端搶救治療手段，護士應嚴密監測各系統變化，保證管路通暢在位，預防并發癥，給予患者及家屬相應的心理疏導，為患者的康復盡一份力。

參考文獻：

[1]龍村.ECMO手冊[M].北京：人民衛生出版社，2007：256.

[2]Kodama M，Oda H，OkabeM，et al.Early and long-term mortality of the clinical subtypes of myocarditis[J].JpnCirc J，2001，65（11）：961-964.

[3]Moreno I，SoriaA，López Gómez A，et al.Extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery in 12 patients with cardiogenic shock[J].RevEspAnestesiolReanim，2011，58（3）：156-160.

[4]Beiras-Fernandez A，Deutsch MA，KainzingerS，et al.Extracorporeal membrane oxygenation in 108 patients with low cardiac output-a single-center experience[J].Int J Artif Organs，2011，34（4）：365-373.

[5]Hyungtae K，Sang HL，Joonhwa H，et al.Eflqcacy of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenic shock[J].Resuscitation，2012，83（8）：971-975.

[6]段大為，劉迎午，胡曉旻，等.體外膜肺氧合在高危重癥冠心病患者心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術中的應用[J].中國介入心臟病學雜志，2016，24（1）：28-31.編輯/王朵梅endprint