腎病綜合征合并巨細胞病毒肺炎一例

劉智強 張曦月 姜鵬

患者男性，39歲，以“發熱、咳嗽、咳痰10 d”于2017年3月23日入院。患者于3月中旬因受涼后出現發熱、咳嗽、咳痰癥狀，體溫37.8 ℃，咳嗽呈陣發性，咳痰為黃白色粘痰，無胸痛、胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，就診于當地醫院，3月14日行胸部CT(圖1)示：雙肺感染。血常規：白細胞12.80×109/L、中性粒細胞百分比85.3%、血紅蛋白138 G/L、紅細胞比積41.40%、血小板191×109/L。先后給予“頭孢呋辛、左氧氟沙星針”治療1周后調整為“頭孢曲松”治療3 d。3月22日復查血常規：白細胞計數7.72×109/L、中性粒細胞百分比84.10%；胸部CT(圖2)示：雙肺呈間質性改變，較前加重。患者體溫仍呈中高度熱，最高體溫39.5 ℃，咳嗽為陣發性干咳，并逐漸出現氣短癥狀，病情呈進行性加重，為求進一步診治于3月23日23時轉至我院，急診以“肺部感染”收治入科。既往于2016年12月經腎臟穿刺明確診斷為“腎病綜合征、IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎”，長期口服激素治療，入院前激素用量為“甲潑尼龍片40 mg 口服 1次/d”。入院后查血氣分析示：pH 7.46，PCO227.1 mmHg，PaO234 mmHg，HCO3-19.0 mmol/L，BE -4.2 mmol/L，SaO271.4%，呈Ⅰ型呼吸衰竭；血常規示：白細胞計數7.78×109/L、中性粒細胞百分比82.7%；C-反應蛋白198.07 mg/L、降鈣素原0.34 ng/ml。呼吸頻率約40次/min，心率140次/min左右，儲氧面罩吸氧血氧飽和度85%左右，調整為無創呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度可維持在90%以上，肺部聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，其余查體無陽性體征。3月24日復查胸部CT(圖3)示：雙肺間質性肺炎，病變較前明顯加重。考慮自身免疫性疾病所致急性間質性肺炎，給予甲潑尼龍注射液沖擊治療、利奈唑胺針+莫西沙星針聯合抗感染治療，3 d后體溫逐漸降至正常，呼吸頻率下降至30次/min左右，但血氧改善不明顯。支原體、衣原體、真菌、結核菌、禽流感等相關檢查均陰性。臨床考慮為肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia, PCP)或巨細胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia, CMP)可能，PCP可能性大，激素逐漸撤減至40 mg/d，調整治療方案為復方磺胺甲噁唑片+卡泊芬凈針抗PCP治療，但血氣分析及呼吸困難改善不明顯，3月31日復查胸部CT(圖4)示：雙肺病變較前改善不明顯。于4月1日再次出現呼吸困難，呼吸頻率約40次/min，呼吸衰竭加重，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。經上述治療后患者病情仍未有效控制。

患者病情進展快，進一步完善巨細胞病毒檢測，結果回報示：巨細胞病毒IgM抗體陰性、巨細胞病毒IgG抗體呈4倍增高。最后診斷為 CMP。

治療及轉歸：停用抗PCP治療方案，調整為更昔洛韋針抗病毒治療，并給予免疫球蛋白及胸腺法新支持治療，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，于4月5日復查胸部CT(圖5)示：雙肺病變較前明顯好轉。4月7日 巨細胞病毒檢測示：巨細胞病毒IgM抗體3.820、巨細胞病毒IgG抗體12.3。于4月11日再次復查胸部CT(圖6)示：雙肺病變明顯吸收，并于當日成功拔出氣管插管，無創呼吸機序貫治療， 4月20日復查巨細胞病毒檢測示：巨細胞病毒IgM抗體2.72、巨細胞病毒IgG抗體13.0，抗病毒治療4周后，患者呼吸狀態明顯好轉，呼吸衰竭糾正，逐漸康復出院。3個月后復診病情，活動耐力正常，未吸氧情況下血氣分析檢測正常，巨細胞病毒IgM抗體、IgG抗體均恢復正常，復查胸部CT(圖7)示：雙肺病變基本完全吸收。

討 論

免疫抑制患者肺部感染的診治是臨床工作者面臨的巨大挑戰，了解患者免疫抑制的類型有助于縮小病原學鑒別診斷的范圍和盡早開展經驗性抗感染治療[1]。PCP 與 CMP兩者具有相同的發病基礎，相似的臨床表現及難以區分的影像學征象，CT檢查僅可顯示出細微的差異，臨床上仍難藉此加以鑒別[2-3]。

CMP主要發生于器官移植患者、免疫缺陷病患者及接受免疫抑制劑的患者，近年來隨著骨髓和器官移植的開展和艾滋病患者的不斷增多，CMV(巨細胞病毒)已經成為該兩種情況下最常見的致病菌。

CMP發病初期表現為發熱、干咳癥狀，胸部影像學無明顯異常，隨著病情迅速進展，可表現為呼吸困難、低氧血癥等，可在短期內發展為重癥間質性肺炎，但肺部體征常并不顯著。肺部高分辨CT最初的表現如果是雙肺彌散性病變或發展成含氣的非實變的磨玻璃影，提示病情加重和預后不佳[4]。

CMP病程短進展快、病情兇險，但發病早期癥狀不典型，診斷較為困難。目前尚無統一的診斷標準，臨床上根據患者臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查并排除細菌、真菌等其他微生物的感染進行診斷[5-6]。若考慮 CMV 感染，應及時行括pp65 抗原，CMV IgG 抗體、IgM 抗體，mRNA檢測，病毒分離培養等實驗室檢查。

治療方面：①常用的抗病毒藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉。治療首選更昔洛韋，通常分為誘導緩解和鞏固維持2個階段：誘導緩解5 mg/kg 靜脈滴注 8～12 h/1次，7～14 d，同時伴有IVIG治療；鞏固維持5 mg/kg 靜脈滴注 12 h/1次，2周左右，療程視病程而定。膦甲酸鈉：由于其腎毒性較大且易引起電介質紊亂等副作用，一般不作為常規使用。當單用更昔洛韋效果不明顯時可加用膦甲酸鈉；②免疫抑制劑的調整：對原有的免疫抑制劑進行撤減，以利于患者免疫功能的重建。直至感染得到控制和體溫正常，才考慮逐步恢復使用免疫抑制劑；③適量應用糖皮質激素：在病變早期應用甲潑尼龍40 mg/d，靜脈滴注，待病情平穩后減量至停藥，只有在病程的早期應用糖皮質激素才能取得較好的療效；④合并呼吸衰竭時應給予呼吸支持，首選無創正壓通氣[7-10]。

通過成功救治本例患者，總結經驗如下：本例患者考慮到PCP及CMV感染可能，在病原學未確定之前應用聯合治療，避免了氣管插管機械通氣，縮短了住院時間。在器官移植、HIV、應用大劑量激素及免疫抑制劑的患者中，如出現發熱、干咳等癥狀時，且病情進展迅速，肺部病變呈彌漫間質性改變時，若盡快排除細菌、真菌、結核及非典型致病菌等常見感染時，應盡早考慮PCP或CMV可能。但因二者往往難以區分，有時可合并存在，且病原學檢測受醫療條件及患者病情因素影響，若等待結果可能會造成治療的延誤，應盡早聯合治療，可減少病死率，顯著改善患者預后。

1 周海霞, 馮玉麟. 免疫抑制患者的肺部感染[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(4): 423-426.

2 吳迪, 謝紅浪. 肺孢子蟲肺炎與巨細胞病毒肺炎影像學特點[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2010, 19(1): 66-70.

3 張實, 劉剛, 王美菊, 等. 擬診卡氏孢子蟲和(或)巨細胞病毒性肺炎患者病原微生物學篩查及治療策略[J]. 第三軍醫大學學報, 2015, 37(19): 1976-1980.

4 Samsonova MV, Kudriavtsev IuV, Cherniaev AL. Pneumocystic pneumonia[J]. Arkh Patol, 2012, 74(3): 30-32.

5 Didenko LV, Bykovskiǐ AF, Karazhas NV, et al. Detection of coronavirus in experimental pneumocystic pneumonia[J]. Med Parazitol (Mosk), 2008, (2): 8-11.

7 Petarra-Del Río S, Rodriguez-Hernandez A, Anguiano-Landa L, et al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome and Cytomegalovirus Pneumonia Case Report: Highlights and Missing Links in Classification Criteria and Standardized Treatment[J]. Case Rep Infect Dis, 2017, 2017: 9314580.

8 高占成. 免疫功能低下宿主巨細胞病毒肺炎[J]. 中國實用內科雜志, 2009, 29(8): 689-691.

9 田慶, 趙微, 王巧云, 等. 巨細胞病毒肺炎6例臨床分析[J]. 中國現代醫學雜志, 2006, 16(15): 2339-2341，2343.

10 陳成, 諸禹平, 劉洪濤, 等. 腎移植術后巨細胞病毒肺炎的診斷與治療進展[J]. 安徽醫藥, 2012, 16(5): 687-689.