慢性阻塞性肺疾病患者并發營養不良對急性加重頻率、平均住院天數的影響及護理干預討論

吳紅梅 周澤云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一組常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[1]。COPD每一次急性加重，均會引起肺功能加速下降，因此GOLD指南將COPD去年1年急性加重頻率≥2次作為患者生存期短的危險因素[2-3]。科學、有效、全面的管理有利于減少COPD急性加重的誘因，降低急性加重危險因素，延緩肺功能下降速度，延長患者生存期，提高生活質量[4-5]。COPD的發展過程中通常并發營養不良，其發生率約為24%～71%，這主要是因為患者食欲下降所導致，引起患者食欲下降的原因可能如下：①COPD患者長期缺氧，導致體內氧自由基蓄積，其強大的氧化能力會持續損傷胃腸道黏膜及其他臟器，誘發食欲下降；②COPD并發心血管系統疾病最終導致心衰，使胃腸道淤血較重，引起食欲減退；③COPD患者肺功能逐年下降，與患者本身的期望不相符，最終導致抑郁癥，并發食欲減退。因此，在臨床實際中，COPD患者多半并發食欲減退及營養不良[6]。本研究通過回顧性分析，病例對照研究，分析營養不良對COPD急性加重頻率及平均住院天數的影響，并提出一系列護理干預措施，以便更規范、更細化的管理COPD患者。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2016年12月始終在我院進行治療、管理和隨訪的COPD患者，按照納入、排除標準篩選出330例。其中合并營養不良210例(嚴重營養不良80例)；營養正常患者120例。營養不良的標準：理想體重/實際體重<90%且住院期間有一次前白蛋白<200 g/L；嚴重營養不良標準：理想體重/實際體重<60%且住院期間有一次前白蛋白<100 g/L。

納入標準：①50～75歲；②始終在我院進行隨訪、管理和治療的患者；③經我院肺功能確診為COPD，并接受規范化管理及治療；④在一年回顧分析的時間范圍內，住院的原因僅為AECOPD。

排除標準：①排除合并高血壓、心臟病、哮喘、肺損毀、糖尿病、腎病、肝炎、間質性肺炎、肺癌、慢性肺曲霉菌病等疾病；②排除在一年回顧分析的時間范圍內，發生過肺炎、肺結核、侵襲性肺真菌病、氣胸、嚴重外傷等。

為避免肺功能、合并癥等混雜因素的影響，本組在原有330例患者病歷資料的基礎上，選出GOLD分級在3級以上的患者并對行隨機篩選，篩選出100例營養正常的COPD患者及100例COPD并發營養不良患者，其中包括50例嚴重營養不良患者及50例輕、中度營養不良患者。其中輕、中度營養不良標準：60%<理想體重/實際體重<90%且住院期間有一次100 g/L<前白蛋白<200 g/L。

二、統計學方法

對100例營養正常患者及100例營養不良患者進行差異性比較。采用SPSS13.0統計分析軟件，進行數據管理分析，P<0.05為具有統計學意義。

結 果

COPD并發營養不良的患者平均住院天數顯著高于營養正常患者P=0.013，其中重度營養不良患者差異性更顯著，P=0.007，而輕、中度營養不良患者與營養正常患者在平均住院天數方面無統計學差異，P=0.237。COPD并發重度營養不良的患者急性加重頻率顯著高于營養正常患者，P=0.030；而輕、中度營養不良患者與營養正常患者在急性加重頻率方面無統計學差異，P=0.749，所有營養不良患者(輕、中、重)與營養正常患者在急性加重頻率方面無統計學差異，P=0.071，見表1。

表1 營養不良對COPD患者平均住院天數及急性加重頻率的影響

注：病例(總)為所有營養不良患者，病例(2)為營養輕、中度不良患者，病例(1)為重度營養不良患者；aP<0.05，bP<0.01

討 論

COPD以氣流受限不完全可逆為特征，規范化管理是目前COPD的治療重點，盡可能減慢COPD患者肺功能下降的速度。目前認為[7-9]，影響COPD患者肺功能下降的因素可能包括：COPD急性加重頻率，肺氣腫程度，肺功能初始值，合并癥及并發癥等。對這些影響因素的探究，有利于COPD患者的規范性管理，延長生存期及提高生存質量。事實上，目前降低COPD急性加重頻率為COPD患者規范化管理中的重要內容。

營養不良、免疫低下和嚴重感染是COPD患者重要的致病因素，三者互為因果，形成惡性循環。長期營養營養不良患者，體內缺乏三大營養物質、微量元素、維生素甚至電解質，這些必要物質的缺乏將影響患者的免疫系統、呼吸系統、有氧氧化系統等，對機體不利。目前有很多研究表明，營養不良尤其是重度營養不良，為某些疾病的危險因素[10-11]。營養不良是COPD預后不良的獨立因素，絕大多數COPD患者在其病程中會出現營養不良這一并發癥。因此，探究營養不良與COPD病程進展之間的關系十分重要。本研究為回顧性研究，局限性較大，僅對COPD急性加重頻率與平均住院天數兩個結果進行統計。營養不良的量化評價指標很多，本研究選擇了兩個有代表性的指標：前白蛋白血清濃度與實際體重/理想體重，前者為近1～2 d的營養狀態，后者為近幾周的營養狀態[12-13]。

GOLD指南指出：急性加重頻率≥2次/年，為COPD病情惡化的高危因素。本研究分析，COPD合并重度營養不良患者急性加重頻率顯著高于營養正常的患者，輕、中度營養不良組及全部營養不良患者雖然沒有發現與營養正常組患者的差異性，但仍有趨勢。COPD患者平均住院天數，可以反應急性加重期緩解的快慢，也可能反應是否合并了感染、特異性感染以及其他合并癥。本研究分析結果表明，并發營養不良的COPD患者平均住院天數顯著高于營養正常COPD患者，重度營養不良尤甚。因此可以推斷，營養不良合并COPD急性加重的患者病情更復雜、更重，其感染、特異性感染的概率是否增加，本研究因數據有限、混雜因素過多，故未做討論。

營養不良對COPD患者不利，護理上有哪些干預措施值得我們進一步討論。大多研究證明，合理的營養支持可以增強COPD患者呼吸肌耐力等生理功能，從而改善患者的肺通氣狀況，緩解臨床癥狀，還能加強自身免疫力，減少肺臟感染率。良好的護理措施是營養支持成功的重要保證：①全面評估患者營養不良狀態，無論是營養不良還是營養過剩，均會影響危重患者的預后，因此需要確定能量的需求量；②聯合營養科制定個體化營養方案；③基礎方面：加強口腔護理，每天2～3次；④加強與家屬的溝通，使家屬在飲食方面按照營養方案配合好；⑤胃腸道功能正常時首選腸內營養，直接口服或胃管注入，給予高蛋白、高熱量且易消化的食物，并指導患者合理補水；⑥早期腸內聯合腸外營養支持。有研究表明[14]，腸內腸外聯合營養支持治療較完全腸內營養支持治療的胃腸耐受性好，能較好的保證營養需求，而合理的胃腸外營養支持可改善COPD急性加重期合并營養不良患者的肺功能，提高治療效果，改善預后[15]；⑦其他護理：導管的維護、營養液的配置技術及輸注技術、患者的心理護理及相關知識的宣教等問題。輸注營養液時嚴格無菌操作、控制營養液滴速、密切監測心臟功能及生化指標；⑧腸內及腸外營養并發癥的觀察等。

總之，營養不良為COPD常見合并癥、并發癥，頻頻出現在病程中，并可能對COPD的病程造成影響。而營養支持治療已成為COPD患者治療的一個重要組成部分，應該通過恰當的營養途徑和方式，合理、規范地護理，為患者提供有效的營養支持，預防、減少了并發癥的發生，不僅可以增加體質，升高血清白蛋白，提高機體抵抗力，還能增強呼吸肌能力，改善患者肺功能，減少急性住院次數，提高生活質量。

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2009, 2(2): 104-115.

2 林其昌, 劉凱雄, 劉少濱, 等. 莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重療效和安全性的多中心研究[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(5): 366-369.

3 Federman AD, Wolf MS, Sheng T, et al. Diminished Cognitive Function Among Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients During Periods of Acute Illness Exacerbation[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2016, 71(2): 279-280.

4 Garrastazu R, Garcia-Rivero JL, Ruiz M, et al. Prevalence of Influenza Vaccination in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients and Impact on the Risk of Severe Exacerbations[J]. Arch Bronconeumol, 2016, 52(2): 88-95.

5 Wurst KE, Kelly-Reif K, Bushnell GA, et al. Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome[J]. Respir Med, 2016, 110: 1-11.

6 Itoh M, Tsuji T, Nemoto K, et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment[J]. Nutrients, 2013, 5(4): 1316-1335.

7 Qureshi H, Sharafkhaneh A, Hanania NA. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications[J]. Ther Adv Chronic Dis, 2014, 5(5): 212-227.

8 Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline[J]. Can Respir J, 2011, 18(2): 69-78.

9 Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta (2)-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 11: CD003794.

10 Amare H, Hamza L, Asefa H. Malnutrition and associated factors among heart failure patients on follow up at Jimma university specialized hospital, Ethiopia[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2015, 15(1): 128.

11 Nabeta HW, Kasolo J, Kiggundu RK, et al. Serum vitamin D status in children with protein-energy malnutrition admitted to a national referral hospital in Uganda[J]. BMC Res Notes, 2015, 8: 418.

12 Leon-Sanz M, Brosa M, Planas M, et al. PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain[J]. Nutrition. 2015, 31(9): 1096-1102.

13 Jones KD, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection[J]. Paediatr Int Child Health, 2014, 34 Suppl 1: S1-S29.

14 王輝. 早期腸內腸外聯合營養與腸內營養支持治療COPD機械挺起臨床對比研究[J]. 疾病監測與控制雜志, 2015, 9(10): 729-730.

15 鐘鳴, 馬國祥, 楊振漢, 等. 胃腸外營養支持對COPD急性加重期合并營養不良患者肺功能影響的臨床觀察[J]. 中國實用醫藥, 2011, 6(10): 65-66.