兩種同期聯合吸入一氧化氮治療重度急性呼吸窘迫綜合征致難治性呼吸衰竭的臨床療效對比分析

杜亞芳 黃國華 徐小彭 古輝 李雪平

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)也稱為肺透明疾病，屬于呼吸內科常見疾病，主要是肺泡表面活性物質缺乏或肺功能尚未發育完全所致，患者以進行性呼吸困難為臨床表現，嚴重時甚至引起呼吸衰竭疾病[1-4]。呼吸衰竭患者肺通氣與肺換氣功能降低，不能主動與外界進行有效氣體交換，致使體內二氧化碳潴留、各細胞組織缺氧，進而產生一系列代謝紊亂疾病[5]。重度ARDS所致難治性呼吸衰竭也會影響患者ARDS治療，極不利于預后。目前臨床上采用機械通氣聯合呼吸機治療重度ARDS所致難治性呼吸衰竭已取得較好療效[6]。本研究比較兩種同期聯合吸入一氧化氮(NO)治療重度ARDS導致的難治性呼吸衰竭的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取于2015年1月至2016年7月醫院收治的86例重度ARDS患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均診斷為重度ARDS致難治性呼吸衰竭，且均經動脈血氣分析等檢查確診；②所有患者均伴有不同程度呼吸困難、紫紺、缺氧等臨床癥狀；③所有患者均使用肺泡表面活性物質治療一次；④無先天性心臟病患者；⑤無心、肝、腎等方面疾病患者。其中，男性53例，女性33例，年齡18～72歲。根據隨機數字表法將患者分成觀察組和對照組，每組各43例，兩組患者在性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

觀察組患者采用HFOV治療，儀器為美國森迪斯3100高頻震蕩呼吸機，對照組采用CMV，治療二組均吸入NO治療，儀器為北京百萬電子科技中心提供的一氧化氮治療儀。采用雷度米特醫療設備(上海)有限公司提供的ABL800 全參數臺式血氣分析儀進行血氣分析，具體操作按說明書嚴格執行。兩組均治療24 h后，觀察并記錄兩組患者臨床療效、治療前后PaO2、PaCO2、FiO2、SpO2等肺功能指標變化情況以及并發癥發生情況，分析比較。評價標準為： ①顯效：患者煩躁、紫紺等現象消失，呼吸平穩，體溫正常，面色紅潤，反應良好，肺功能指標恢復正常，PaO270～90 mmHg，PaCO235～45 mmHg，SpO290%～95%；②好轉：患者各項生命體征正常，面色紅潤，偶有呼吸暫停、急促現象，反應一般，肺功能指標較治療前有改善，PaO2、PaCO2、SpO2等有明顯變化；③無效：患者各項臨床癥狀無明顯改善，血氣分析也無明顯變化[7]。總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者臨床療效比較

觀察組顯效患者27例，總有效率95.35%；對照組顯效患者29例，總有效率97.67%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

二、兩組患者治療前和治療24 h后各項肺功能指標變化情況比較

兩組患者治療24 h后PaO2、PaCO2、FiO2以及SpO2等肺功能指標均較治療前有明顯改善；對照組患者PaO2改善較為明顯，觀察組PaCO2改善更明顯，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療24 h后，兩組患者FiO2和SpO2差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

三、兩組患者治療后并發癥發生情況

觀察組患者并發癥發生率為18.60%，對照組并發癥發生率稍低，約為16.28%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后并發癥發生情況[n(%)]

討 論

ARDS患者臨床上常伴有進行性呼吸困難、紫紺、面色灰白、呼氣性呻吟、吸氣三凹征、呼吸衰竭等癥狀[8-14]。重癥ARDS致難治性呼吸衰竭嚴重影響治療和預后，病死率也較高。傳統治療方法目的在于改善通氣、糾正低氧、酸堿失衡狀態，如持續性常頻呼吸道正壓通氣和肺表面活性物質替代療法，適用于改善輕度和中度ARDS患者呼吸情況，但重度ARDS所致難治性呼吸衰竭患者采用上述方式療效不佳[15-20]。采用常頻通氣治療ARDS患者時，若將呼吸機參數設置較低則達不到改善肺內缺氧狀態；而進一步提高氧濃度，改善氧合則可能提高支氣管肺發育不良等并發癥發生概率。

NO屬于含氮化合物，帶有自由基，化學性質較為活潑，在人體內分布較廣，親脂性強，能快速穿過細胞膜向四周擴散，在心血管系統、神經系統、免疫系統、泌尿系統、生殖系統等多方面有重要生理作用[21]。常頻通氣聯合吸入一氧化氮技術是20世紀末發展起來的醫學技術，也是新生兒科常用的呼吸治療技術。患者有持續性呼吸窘迫并呼吸衰竭時，肺內通氣換氣受阻，常規機械通氣治療和擴張肺血管藥物治療療效不佳，此時吸入NO時可刺激肺部血管周圍平滑肌，擴張血管，快速改善低氧癥狀；同時NO可抑制血小板凝集，有利于肺部血流再灌注，減輕肺損傷[22-23]。本研究采用CMV聯合吸入NO治療重度ARDS致難治性呼吸衰竭取得較好療效，總有效率高達97.67%，患者進行性呼吸困難癥狀得到明顯改善；治療24 h后，對患者行血氣分析發現，43例重度ARDS患者PaO2、PaCO2、FiO2以及SpO2等肺功能指標較治療前有顯著變化，且患者PaO2變化明顯，證實CMV聯合吸入NO治療可提高呼吸衰竭患者肺部血流量，血氧濃度提高作用顯著。

高頻振蕩通氣不增加氣壓，不會損傷肺，防止肺泡萎縮，同時又可提高血氧結合度。呼吸機內氣流以較高頻率通過胸壁震動時，產生壓力變化，可在較低潮氣量與通氣壓力下進行有效氣體交換，改善肺內氣體分布狀況，因此也不會出現自主呼吸與呼吸機對抗現象，不會像常頻通氣一樣損害肺泡表面活性物質，以避免肺部損害等并發癥[24-25]。本研究采用HFOV聯合NO治療的重度ARDS致難治性呼吸衰竭患者總有效率約為95.35%，治療后各項肺功能指標也有明顯改善，且患者PaCO2水平較CMV聯合吸入NO治療患者降低幅度更大，這主要是HFOV為主動呼氣，可促進CO2的主動排出。本研究采用CMV聯合吸入NO治療的重度ARDS致難治性呼吸衰竭患者，無腦室內出血現象，并發癥發生率約為16.28%；采用HFOV治療的患者總并發癥發生率稍高，約為18.60%，但統計學上無明顯差異。

表2 兩組患者治療前和治療24 h后各項肺功能指標變化情況比較

綜上所述，采用HFOV或CMV聯合吸入NO治療重度ARDS致難治性呼吸衰竭患者臨床療效均較好，并發癥發生概率也無明顯差異。患者以高碳酸血癥為主時，采用HFOV治療對PaCO2改善效果更好；而以氧合不好為主要臨床癥狀的患者，采用CMV聯合吸入NO對PaO2改善效果更佳，因此在臨床上應靈活選用治療方式。

1 孫耕耘. 急性呼吸窘迫綜合征柏林診斷標準：來自開胸肺活檢的啟示[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2016, 9(2): 117-119.

2 施卉, 任成山. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征基礎及臨床研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(4): 350-355.

3 李雪, 沈潔, 趙錦林, 等. 氦氧混合氣吸入聯合經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的隨機對照研究[J]. 中國循證兒科雜志, 2013, 8(4): 252-256.

4 陳信, 彭萬勝, 王磊, 等. 經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的隨機對照研究[J]. 中國當代兒科雜志, 2013, 15(9): 713-717.

5 曲雯雯, 范含笑, 謝露, 等. 新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素893例分析[J]. 中國兒童保健雜志, 2013, 21(10): 1071-1074.

6 楊祖銘, 王三南, 楊曉路, 等. 加熱濕化高流量鼻導管輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J]. 臨床兒科雜志, 2012, 30(12): 1153-1155.

7 黃西林, 陳丹, 李小萍, 等. INSURE策略治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J]. 中國當代兒科雜志, 2013, 15(1): 9-13.

8 楊娜, 劉敬, 何平平, 等. 胎膜早破與足月新生兒呼吸窘迫綜合征的相關分析[J]. 實用兒科臨床雜志, 2012, 27(8): 604-606.

9 辛玥, 鄭榮秀. 新生兒呼吸窘迫綜合征合并氣胸27例臨床分析[J]. 首都醫科大學學報, 2016, 37(2): 148-152.

10 柯華, 李占魁, 于西萍, 等. 不同劑型布地奈德聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效的比較[J]. 中國當代兒科雜志, 2016, 18(5): 400-404.

11 Malek M, Hassanshahi J, Fartootzadeh R, et al. Nephrogenic acute respiratory distress syndrome: A narrative review on pathophysiology and treatment[J]. Chin J Traumatol, 2017, doi: 10.1016/j.cjtee.2017.07.004.

12 Della Torre V, Badenes R, Corradi F, et al. Acute respiratory distress syndrome in traumatic brain injury: how do we manage it?[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(12): 5368-5381.

13 Guillamat-Prats R, Camprubí-Rimblas M, Bringué J, et al. Cell therapy for the treatment of sepsis and acute respiratory distress syndrome[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(22): 446.

14 Mowery NT. Ventilator Strategies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Surg Clin North Am, 2017, 97(6): 1381-1397.

15 扎西吉, 王正嶺, 馬鳳美, 等. 晚期新生兒呼吸窘迫綜合征珂立蘇應用劑量的研究[J]. 中國現代醫學雜志, 2017, 27(2): 113-118.

16 黃為民. 新生兒呼吸衰竭治療中的矛盾與對策[J]. 實用兒科臨床雜志, 2012, 27(2): 79-82.

17 Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 196(12): 1519-1525.

18 Parekh M, Abrams D, Brodie D. Extracorporeal techniques in acute respiratory distress syndrome[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(14): 296.

19 Umbrello M, Marino A, Chiumello D. Tidal volume in acute respiratory distress syndrome: how best to select it[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(14): 287.

20 Fanelli V, Ranieri MV, Mancebo J, et al. Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultra-protective ventilation in patients with moderate acute respiratory distress sindrome[J]. Crit Care, 2016, 20: 36.

21 姜怡鄧, 孫煒煒, 馬勝超, 等. 內皮型一氧化氮合酶基因啟動子區DNA甲基化調控同型半胱氨酸致內皮細胞損傷的機制[J]. 中國動脈硬化雜志, 2013, 21(2): 115-119.

22 馮晉興, 劉曉紅, 余珍珠, 等. 吸入一氧化氮治療新生兒低氧性呼吸衰竭的效果[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(17): 2875-2877.

23 戴立英, 傅燕娜, 張健, 等. 肺表面活性物質聯合高頻振蕩通氣和吸入一氧化氮治療新生兒重度呼吸衰竭的臨床療效研究[J]. 中國全科醫學, 2014, 17(19): 2235-2238, 2242.

24 李燕, 潘新年, 楊廣林, 等. 高頻振蕩通氣對新生兒呼吸衰竭氧合改善的臨床研究[J]. 臨床兒科雜志, 2012, 30(9): 854-856.

25 陳蓓, 蘇萍, 林廣, 等. 高頻振蕩通氣與常規通氣在新生兒中的應用和并發癥的對比[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(16): 2553-2558.